法定給付と付加給付

法定給付…健康保険法で定められた給付で、すべての健康保険で同じ内容の給付が行われています。
付加給付…法定給付とは別にTJKが独自に定めている給付で、TJK加入のメリットといえる部分です。

健康保険証を使って業務外の病気やケガの治療を受けたとき

「業務外」とは、仕事上および通勤途上を除くという意味です。なお、パートやアルバイト中のケガなども「業務上」の取り扱いとなり、労災保険の適用となります。

法定給付付加給付
被保険者療養の給付
被扶養者家族療養費

医療費の7割を支給。※未就学児童は8割を支給。
※70~74歳は年収により7割または8割を支給。

被保険者高額療養費
被扶養者家族高額療養費

診療1件につき1ヵ月ごとの自己負担が高額になった場合に支給。
被保険者一部負担還元金
被扶養者家族療養費付加金
法定給付を除いた一部負担金(診療1件につき1ヵ月に支払った金額=レセプト1件ごとの金額)から20,000円を控除した額を支給。
ただし、最低支給額1,000円より支給し、100円未満の端数は切り捨て)。

訪問看護ステーションを利用したとき

法定給付付加給付
被保険者訪問看護療養費
被扶養者家族訪問看護療養費

かかった費用の7割を支給。
※70~74歳は年収により7割または8割を支給。
被保険者訪問看護療養費付加金
被扶養者家族訪問看護療養費付加金
法定給付を除いた一部負担金(診療1件につき1ヵ月に支払った金額=レセプト1件ごとの金額)から20,000円を控除した額を支給。
ただし、最低支給額1,000円より支給し、100円未満の端数は切り捨て)。

立て替え払いをするとき

法定給付付加給付
被保険者療養費
被扶養者第二家族療養費

やむを得ない理由で健康保険証を医療機関に提出できなかったときの医療費や治療用装具代を患者が一時的に立て替えた額については、TJKに請求することにより一定の基準額を支給。
※70~74歳は年収により7割または8割を支給。
被保険者一部負担還元金
被扶養者家族療養費付加金
法定給付を除いた一部負担金(診療1件につき1ヵ月に支払った金額=レセプト1件ごとの金額)から20,000円を控除した額を支給。
ただし、最低支給額1,000円より支給し、100円未満の端数は切り捨て)。

入院時の食費・居住費

法定給付付加給付
被保険者被扶養者入院時食事(生活)療養費
食費1食360円の標準負担額を超えた額を支給。65~74歳が療養病床に入院の際は食費1食460円、居住費1日320円の標準負担額を超えた額を支給(それぞれ所得に応じた軽減措置あり)。

緊急その他やむを得ない場合の患者の移送費用

法定給付付加給付
被保険者移送費
被扶養者家族移送費

基準により算定した額を支給。

業務外の病気やケガで会社を休み、給与が支払われないとき

「業務外」とは、仕事上および通勤途上を除くという意味です。なお、パートやアルバイト中のケガなども「業務上」の取り扱いとなり、労災保険の適用となります。

法定給付付加給付
被保険者傷病手当金
1日につき支給開始日を含む、直近の12ヵ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額を1年6ヵ月を限度に支給(最初の3日間は待期。休業4日目より支給)。

健康保険と介護保険を併用しているとき

法定給付付加給付
被保険者被扶養者高額介護合算療養費
8月1日から翌年7月31日までの1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が限度額を超えたとき、超過分について医療にかかった自己負担の比率に応じた額を支給(所得に応じた軽減措置あり)。

出産したとき

法定給付付加給付
被保険者出産育児一時金
被扶養者家族出産育児一時金

1児につき一律420,000円を支給。ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産および妊娠22週未満の出産(死産含む)に該当する場合は404,000円を支給。
被保険者出産育児一時金付加金
被扶養者家族出産育児一時金付加金

1児ごとに一律100,000円を支給。 ※資格喪失後の請求の場合、付加給付はありません。

産休のため給与が支払われないとき

法定給付付加給付
被保険者出産手当金
1日につき支給開始日を含む、直近の12ヵ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額を、出産日以前42日(多胎妊娠98日)、出産日後56日の計98日間(多胎妊娠154日間)支給。出産日が予定日よりも遅れた場合はその日数分も支給。

死亡したとき

法定給付付加給付
被保険者埋葬料
埋葬を行った被扶養者に一律50,000円を支給。
被扶養者家族埋葬料
一律50,000円を支給。
被保険者埋葬料付加金
死亡時の標準報酬月額を支給(上限360,000円)。
被扶養者家族埋葬料付加金
一律50,000円を支給。
被保険者埋葬費
埋葬を行った被扶養者以外の方が埋葬を行った場合、埋葬料の範囲内で実費を支給。
被保険者埋葬費付加金
埋葬料付加金の範囲内で埋葬に要した実費から法定給付(50,000円)を控除した額を支給。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
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