■申請書　黒ボールペンで記入してください（文字の消せるペンや鉛筆は不可）

※海外療養費の申請不備にお気をつけください※
・申請書、様式A～Cは「受診者別、月別、医療機関別、入院・外来・歯科別」で別々に作成してください。
　月をまたいで記載されている場合、日本国内での医療費に算定できないため返戻します。
・治療を受けるために海外へ渡航した場合、海外療養費の支給対象外のため申請できません。
・申請書、添付書類は注意事項を参考に全て原本で提出してください（コピー、PDF不可）。

Ⅱ 海外受診 健康保険 本人家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書
記入例　　申請の手引き

■添付書類（※1）

※海外へ渡航する前に準備が必要です※
・様式A～Cは現地の医師が記入する書類です。ご自身で記入することはできませんので、渡航前に印刷しご持参ください。「受診者別、月別、医療機関別、入院・外来・歯科別」で記入を依頼してください。
・現地の医師に書類作成を依頼することが困難であるという理由で添付書類を省略することはできません。

＜医科で受診したとき＞

・領収書と和訳（フリーフォーマット）（原本）
・診療内容明細書（様式A）と和訳　（原本）
・領収明細書（様式B）と和訳　（原本）
・同意書　（原本）
・航空チケットやeチケットのコピー、またはパスポートのコピー（※）

（※）受診日にその国に渡航していたことが分かる書類を用意してください。パスポートの場合は氏名、受診日に渡航していたことが確認できる出入国スタンプのページをコピーしてください。全ページコピーする必要はありません。なお、該当するスタンプにペンで〇をするなどすぐに判別できる状態にして提出してください。

※様式Aの⑤には医師より国際疾病分類表（PDF）の分類番号を必ず記入いただいてください。

＜歯科で受診したとき＞

・領収書と和訳（フリーフォーマット）　（原本）
・歯科診療内容明細書（様式C）　（原本）
・同意書　（原本）
・航空チケットやeチケットのコピー、またはパスポートのコピー（※）

（※）受診日にその国に渡航していたことが分かる書類を用意してください。パスポートの場合は氏名、受診日に渡航していたことが確認できる出入国スタンプのページをコピーしてください。全ページコピーする必要はありません。なお、該当するスタンプにペンで〇をするなどすぐに判別できる状態にして提出してください。

■提出先
海外療養費については原則、会社を通してご提出いただきますが、直接当組合に提出することもできます。

■給付金のお振込について
保険給付金の振込と振込先についてをご確認ください。
※海外療養費は上記より振込までにお時間がかかります。受付から１～２ヶ月後が目安となります。
・個人振込の場合、通知書は申請書に記載された日本国内のご住所宛となります。海外への郵送や個人メールへの送信は行いません。
・海外送金は行いません。会社振込または日本国内の個人口座のみとなります。