健康診断

届出書・申請書のダウンロード

（2）健診結果表（直営）再交付依頼書

（3）健（検）診料金納入証明願

（5）事業所一括請求申請書

上記用紙の提出先

東中野保健センター　健康管理グループ
〒164-8507　東京都中野区東中野1-51-3
TEL 03-3360-5951　FAX03-3360-8748

健康診査における個人情報の取り扱いについて

東京都情報サービス産業健康保険組合における健康診査につきましては、組合員の個人情報を以下のように取り扱います。下記の内容を確認していただき、同意のうえ受診申込いただきますようにお願い申し上げます。

1. 取得した個人情報は、以下の利用目的の範囲内で利用いたします。

健診の予約登録、問診票および健診結果報告書等健診書類の送付、健診費用に関する会計処理、事務連絡
健診結果に基づく診断、保健指導、医療費の適正化、紹介状の発行
健診実施後の事務連絡、および保健指導を目的とした連絡
健康保険法・労働安全衛生法等の法令により行う各種統計処理

2. 個人情報の第三者提供について

契約健診機関、東京都総合組合保健施設振興協会（以下「東振協」という。）、東振協の契約健診機関（以下「東振協健診」という。）にお申し込みの場合は、申込書の内容を契約健診機関、東振協、東振協健診に郵送等で提供します。
申込書の提供先及び提供内容
1）契約健診機関：Ｃ健診（人間ドック）
2）東振協、東振協健診　：Ｂ健診（生活習慣病予防健診）、Ｄ健診（特定健診）、Ｅ健診（婦人生活習慣病予防健診）、悩検診（東振協脳検診）
3）提供内容：健診機関名、受診希望日、事業所記号、被保険者番号、事業所名、事業所電話番号、担当者名、受診者氏名、受診者住所、受診者電話番号、生年月日、年齢、続柄、性別、婦人科検査の有無
契約健診機関、東振協健診で受診した健診結果について
1）事業主から労働安全衛生規則51条の規定により健診結果の通知を求められた時は、同規則第44条に規定する法定健診結果を提供します。
2）前項以外の法定外の健診結果については、原則として第三者に提供しません。ただし、第三者へ個人情報提供する場合には法令等に規定されている場合を除き、予め受診者本人から書面で同意を得たうえで提供します。3）東振協健診で受診された場合には、健診結果を東振協へ提供します
法定健診の結果に基づき保健指導を行うことがあります。なお、保健指導の委託先には受診者氏名、受診者住所、法定健診結果、受診者電話番号を提供することがあります。
契約健診機関、東振協、保健指導委託先とは、機密保持契約並びに個人情報取り扱いに関する契約を締結しています。

3. 業務委託について

保健指導を提供するにあたり、業務の一部を外部に委託します。委託先に対しては、契約等にて個人情報に関する　監督を行っております。主な業務委託の内容は次の通りです。自宅訪問指導、電話指導、ＤＭ指導

4. 組合員の権利

当組合の管理する個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・追加・消去・又は第三者への利用停止等を求めることが可能です。これらの要求につきましては、個人情報相談窓口までご相談ください。

5．個人情報の取り扱いについて

もし、上記の事項についてご同意をいただけない場合には健康診査をお受けいただけませんので、ご了承ください。

東京都情報サービス産業健康保険組合
個人情報保護管理責任者：事務長
個人情報相談窓口：電話03-3239-9813