傷病手当金とは

 被保険者が病気やケガで仕事を休み、給与等を受けられないとき、その間の生活保障として「傷病手当金」が支給されます。
 なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やケガをしたときは、労災保険の扱いとなります。

支給要件

 次の4つの条件すべてに該当したとき、支給されます。ただし、「任意継続」取得後新たに発症した病気やケガに対しての支給はありません。

1. 病気のための療養中のとき

 医師の指示があれば、自宅療養や病後の静養期間も対象になります。ただし、療養のため労務に服することができないことについての証明が必要となります。また、病後の静養期間については、医師の意見書、事業主の証明書等により正否を判定します。

2.療養(※)のために仕事につけなかったとき

 常態として今まで行っていた仕事ができない場合をいい、他の軽易な仕事ならできる状態にあったとしても、労務不能と認められます。ただし、軽易な仕事だからといって出勤し、実際に作業等を行った場合は対象外となります。

  • 健康保険法99条では傷病手当金の支給要件などにつき規定されておりますが、その要旨は疾病または負傷に対する療養の給付(医療機関での治療・投薬等)を行い労働力の早期回復を計ることが主な目的であることから、正しい療養の給付をなすことが必要となります。
    正しい療養とは、(1)医師から通院の指示がされている場合はその指示に従い受診する。(2)医師が薬による治療を必要とし処方箋を交付した場合は、指示に従い調剤薬局で薬を受け取り服薬することとなります。
    したがいまして、正当な理由もなく自己診断で受診を中断したり、処方箋が交付されているにもかかわらず服薬しない等の場合は、傷病手当金が支給されないことがありますので、ご注意ください。

3.連続して3日以上休んだとき

 第1回目の請求は、同一の傷病の療養で3日以上連続して休んだ場合で、4日目から受けられます。最初の3日間は待期といい、支給されません。

4.給与等の報酬を受けられないとき

 会社から報酬の全部または一部を受けられないときです。ただし、給与等の報酬を受けていても、その額が傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。

資格喪失後の継続給付

 退職すると被保険者の資格を喪失し、原則として健康保険の給付を受けられなくなります。ただし、「資格喪失まで1日も空かずに継続して1年以上の被保険者期間」がある場合、資格喪失後もそれまで受けていた各種給付金を引き続き受けられるケースがあります。これを「資格喪失後の継続給付」といいます。
 退職時に傷病手当金を受けている場合、その病気やケガの療養のために引き続き働けないとき、傷病手当金の支給が始まった日から数えて1年6ヵ月間は、引き続き給付を受けられます。
 なお、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

給付額

 1日につき、傷病手当金の支給開始月を含む直近の12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額。

支給期間

 傷病手当金の支給期間は、支給されることとなった日から1年6ヵ月間です。これは暦のうえで1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

給付制限

 次のように同じような給付が重複した場合は、傷病手当金が調整されます。

 厚生年金保険からの老齢年金・障害給付(障害年金または障害手当金)が支給されている場合や、労災保険の休業給付を受けているとき(労災保険の休業給付支給中に、労災以外の原因で発生した新たな病気やケガによっても労務不能と認められ、傷病手当金を請求する場合)などは、それらの給付額が傷病手当金の額に達しないときにおけるその差額相当分を除いては、傷病手当金を受けられません。すなわち、併給はされません。

手続き方法

傷病手当金の請求期間における給与計算の締め日・支払日経過後、事務担当者はすみやかに必要書類をTJKにご提出ください。

TJKへの提出書類

傷病手当金請求書

資格取得日より1年以内の心身疾患を含む慢性的な病気で請求される場合

取得接近調査書

添付書類

  • 第1回目の請求時…出勤簿・賃金台帳(写し可)
  • ※2回目以降でも、出勤している場合、または賃金の支払いがある場合は必要となります。また、必要に応じて提示を求める場合もあります。
  • ※休業期間が長期にわたる場合は、1ヵ月程度を目安にご請求ください。

新型コロナウイルスに関する提出書類について

よくあるご質問

Q1
傷病手当金は、療養のため労務不能となった第4日目より給付が開始されると聞いておりますが、それまでの間は支給されないのでしょうか。
A

傷病手当金1回目の支給時は、療養のため労務不能となり、連続して3日間休んだのち、第4日目より給付が開始されます。この連続した3日間の休みを「待期」といい、この間、傷病手当金の給付は受けられません。
待期は連続した3日間の休みをもって完成しますので、「1日・休み、2日・休み、3日・出勤、4日・休み、5日・休み」といった場合、待期が完成していませんので、第4日目の休みに対しても、傷病手当金は支給されません。

Q2
傷病手当金は、具体的に1日につき、どのくらい支給されるのでしょうか。
A

傷病手当金の支給額は、被保険者の受ける報酬に基づいて算定された、「標準報酬月額」より算出されます。
支給開始日を含む、直近の12ヵ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額 が傷病手当金の1日当たりの給付額となります。
ただし、傷病手当金の請求期間中の分として、事業主等より一部でも報酬(給与)の支払いを受けた場合は調整され、傷病手当金の支給額が減額されます。すなわち、給与(標準報酬月額)の3分の2相当額が事業主等より保障されている場合、傷病手当金の給付はありません。

Q3
傷病手当金は、どのくらいの期間受けることができますか。
A

同一の傷病で給付を初めて受けた日から、1年6ヵ月を限度として受けられます。
「1年6ヵ月を限度」とは、給付を初めて受けた日より起算され、連続して経過する期間であり、傷病手当金の給付を受けた日の合計が1年6ヵ月ということではありません。
なお、途中で病院等をかわり、傷病名が変わった場合でも、前回からの関連傷病とみなされる場合は、前回支給開始時からの継続となり、給付を受けられる期間は変わりません。
また、療養の給付状況や病状経過等により、労務不能と判断できないときは1年6ヵ月を経過していなくても、途中で給付を打ち切られる場合もあります。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735

不服の申し立て・時効

不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。