業務外の病気やケガの療養のために仕事を休み、給与が支給されないときに生活保障給付として請求することができる給付金です

被保険者本人が業務外の病気やケガの療養のために仕事を休み、会社から給与が支給されないときに生活保障給付として請求することができるのが「傷病手当金」です。

支給要件

次の4つの要件すべてに該当するときに請求することができます。

①業務外の事由による病気やケガの療養のために仕事を休んだとき

医師の指示により治療を受けている期間であれば、自宅療養の期間も対象となります。
医療機関等を受診せずに自身の判断で休んでいるときや、業務上・通勤途上の病気やケガにより休んでいるときは対象外となります。

 ○ 入院しているとき
 ○ 通院・投薬により自宅療養をしているとき
 × 医療機関等を受診せずに自身の判断で仕事を休んでいるとき
 × 業務上・通勤途上の病気やケガであるとき

②仕事に就くことができないとき

仕事に就くことができない状態であるかについては、被保険者の仕事の内容・病気やケガの症状、療養を担当した医師の意見等をもとに総合的に判断されます。

③連続する3日を含み4日以上仕事を休んだとき

第1回目の請求では、同一の傷病の療養で3日以上連続して仕事を休んだときが対象となります。なお最初の連続した3日間は「待期期間」といって傷病手当金は支給されず、支給が開始するのは4日目以降となります。

④給与が支給されないとき

会社から給与が支給されないときに請求することができる給付金です。ただし、有給休暇を取得し会社から給与の全部または一部が支給されているときに、傷病手当金の日額と有給休暇の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは差額を請求することができます。

●「療養の給付」について

■医師の指示に従った正しい「療養の給付」がなされていますか

傷病手当金は、医療機関等において疾病に対する「療養の給付」(治療・投薬等)が行われていることを前提に、傷病手当金を請求される方が療養に専念した上で病気やケガを治し、労働力を早期に回復することを主な目的としています。そのため支給可否の審査においては「療養の給付」がなされていることが必要となります。

〔正しい「療養の給付」とは〕

  1. 医師から通院の指示が出されている場合は、指示に従い受診する
  2. 医師が薬による治療を必要と判断し処方箋を交付した場合は、指示に従い調剤薬局で薬を受取り服薬する 等

正当な理由もなく自己判断で受診を中断したり、処方箋が交付されているにもかかわらず服薬しない等、正しい療養がなされていると認められない場合は傷病手当金が支給されないことがあります。

●傷病手当金の内容審査について

■TJKの内容審査に基づき支給可否を判断します

病気やケガの症状、医療機関等への受診・投薬状況等や、過去の傷病手当金の受給状況等により、必要に応じて被保険者・医師等へ照会させていただき、支給可否についてTJKで適正に判断を行います。

医師の意見を参考にTJKが認めた場合に支給されますので、医師が労務不能と証明している場合であってもTJKの内容審査において支給妥当でないと判断した場合は支給されません。

照会の内容や進捗状況により審査に時間がかかるときは支給可否の決定までにお時間がかかることがあります。

請求期間は支給が開始した日から最長で1年6ヶ月後までとなります

請求期間は傷病手当金の支給が開始した日から最長で1年6ヶ月後までとなります。

「1年6ヶ月後まで」とは

1年6ヶ月分請求ができるということではなく、支給が開始した日から数えて暦日で1年6ヶ月後までとなります。傷病手当金を受給していた方が復職し、その後再び同一の傷病により仕事を休んだときは、復職した期間も含めて1年6ヶ月後の日までとなります。支給が開始した日から1年6ヶ月を経過した後は、再び仕事を休んだとしても傷病手当金を請求することはできません。

障害年金制度

傷病手当金を受給されている方、病気やけがで療養中の方で要件に該当する方は、障害年金を請求できます。詳細につきましては、お近くの年金事務所や年金相談センターへお問い合わせください。

・年金事務所・年金相談センターの所在地

傷病手当金の支給額

傷病手当金は皆さまの標準報酬月額に基づき支給額を決定します。計算方法は1、2のうちいずれかあてはまるものを使用します。

●TJKに被保険者として1年以上加入をしているとき
 (=支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額があるとき)

当組合に1年以上加入をしている方が傷病手当金を請求するときは「計算方法1」を使用します。なお、途中で転職していても加入する健保組合が同じTJKであれば通算されますが、他の社会保険の加入期間があるときは通算されず「計算方法2」を使用します。

◎TJKに被保険者として1年以上加入をしている場合の支給額の事例

被保険者Aさんが傷病手当金を請求します。会社から給与の全部が支給されないとき、傷病手当金の支給額を確認しましょう。

 1.支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30日(※)で割り、標準報酬日額を算出します。

   (30万円×7ヶ月+32万円×5ヶ月) ÷ 12ヶ月 ÷ 30日 = 10,277.77…円 ≒ 10,280円
                           (10円未満四捨五入) 

   ※暦日数が31日や28日の月であってもひと月の日数は30日とみなして計算します   
 
 2.「1.」で算出した標準報酬日額の2/3が1日当たりのAさんの支給額となります。

   10,280円 × 2/3 = 6,853.33…円 ≒ 6,853円 
                (1円未満四捨五入)

 3.請求日数が30日間のため、Aさんの支給額は

   6,853円×27日=185,031円 となります。

   ※9月1日~3日は、待期期間の為傷病手当金は支給されません。

●支給開始日以前のTJKでの加入期間が12ヶ月に満たないとき

他の社会保険の加入期間がある等で、支給開始日以前に当組合での12ヶ月の標準報酬月額がないときは「計算方法2」を使用します。

※個人都合の転職等のほか、会社都合により加入する保険者が変更となった場合もこの事例に該当し「計算方法2」を用いることとなります。

支給停止および支給調整について

傷病手当金は次のとき支給停止または支給調整されます。

1.会社から給与の全部または一部が支給されるとき

傷病手当金は業務外の病気やケガの療養のために仕事を休み、会社から給与が支給されなかった日が対象のため、請求期間中であっても出勤日や有給休暇を取得した日(※1)については請求対象外です。

※1 有給休暇を取得し会社から給与の全部または一部が支給されているときに、傷病手当金の日額と有給休暇の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは差額を請求することができます。

2.傷病手当金と出産手当金を同時に請求できるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に請求できるときは出産手当金を優先して請求します。ただし、傷病手当金のほうが出産手当金の金額よりも多いときは、その差額(※2)を請求することができます。

※2 傷病手当金と出産手当金の日額は「支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額」を元に算出します。傷病手当金と出産手当金の支給開始日が異なることにより日額に差額が生じ、傷病手当金のほうが支給額が多いときは差額を請求してください。

3.障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

傷病手当金と同一の傷病で障害厚生年金または障害手当金を受けられるときは、傷病手当金は請求対象外(※3)です。

※3 ただし、傷病手当金の日額と障害厚生年金の日額〔障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1〕を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは差額を請求することができます。また、厚生年金保険法による障害手当金を受けられるときは、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達する日まで傷病手当金を請求することはできません。

4.労災保険の休業補償給付が受けられるまたは受けていたとき

労災保険の休業補償給付を受けられるときは、傷病手当金は請求対象外(※4)です。また、過去に労災保険の休業補償給付を受けていた方が、同一の病気やケガにより再び労務不能となったときも傷病手当金は請求対象外となります。

※4 労災保険の休業補償給付を受けている期間中は、業務外の別な原因により病気やケガで労務不能となった場合であっても傷病手当金は請求対象外となります。ただし、この場合に傷病手当金の日額と休業補償給付の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは差額を請求することができます。

5.資格喪失後に老齢(退職)年金が受けられるとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢(退職)年金を受けられるときは、傷病手当金は請求対象外(※5)です。

※5 傷病手当金の日額と老齢(退職)年金の日額〔老齢(退職)年金の額の360分の1〕を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは差額を請求することができます。

6.雇用保険の失業給付を受けられる状態のとき

傷病手当金は病気やケガの療養のために仕事に就けない方が対象のため、雇用保険の失業給付を受けられる状態(=仕事に就ける状態)となった方は請求対象外となります。

請求期間中に資格を喪失したとき、要件を満たすと継続して請求できる場合があります

以下の要件を全て満たすとき、資格喪失後もTJKへ傷病手当金を請求できる場合があります。

【資格喪失後の要件】(次の全てを満たすとき)

①継続して1年以上被保険者期間のある被保険者であったとき

※TJKでの資格喪失日まで、1日も空かず働く本人としての社会保険の加入期間が1年以上ある方が対象となります。転職等で短期間に加入する保険者が変更している場合は通算することができます。ただし、国民健康保険・共済組合・任意継続被保険者の加入期間は通算することができません。

②資格喪失時に傷病手当金を受給しているか、または受給できる状態(※)であったとき

在職時から資格喪失後以降も請求期間が継続する方が対象となります。そのため、退職日にたとえ短時間であっても出勤をした方は請求期間が継続されず、資格喪失後の請求は対象外となります。

※「受給できる状態」…請求期間中に会社を休んでいるが有給休暇であるため傷病手当金の支給が無い方

資格喪失後の継続給付の注意点について

資格喪失後の給付はあくまでも「継続給付」であるため、たとえ【資格喪失後の要件】を全て満たしている場合であっても、1日でも支給できない日があると支給期間が断続され、その後の全ての期間について請求対象外となります。

手続き方法

 被保険者の方 

1.請求書を印刷し「被保険者が記入するところ」へ記入・捺印する。
医療機関等で「医師が意見を書くところ」に証明をいただき、会社へ提出する。
添付書類は必要な方のみ用意し、請求書と一緒に提出する。

傷病手当金請求書(A4・片面印刷・2枚組)

  • 請求書は両面印刷ではなく片面印刷でご提出ください

こちらもご参照ください

添付書類

当組合で資格を取得してから1年未満で休職を開始された方

  • 取得接近調査書

資格喪失日以降の請求をする方

  • 雇用保険の離職票ⅠとⅡの原本、または受給期間延長通知書の原本

労災保険の申請をした方

  • 労災不認定通知書の写し

障害厚生年金、障害手当金の給付を受けている方 ※(ア)~(ウ)全てご用意ください

  • (ア)障害厚生年金の年金証書の写し、又は障害手当金決定通知書の写し
  • (イ)直近の支給額を証明する書類(年金振込通知書の写し等)
  • (ウ)傷病名を証明する書類(障害厚生年金申請書の写し、障害者手帳の写し等)

老齢退職年金の給付を受けている方 ※(ア)(イ)いずれもご用意ください

  • (ア)老齢退職年金の年金証書の写し
  • (イ)直近の支給額を証明する書類(年金振込通知書の写し等)         

【申請する際の注意事項】

■取得接近調査書について

  • 当組合での資格取得前2年間について、健康保険の加入状況を空白なく記入してください。
  • 以前加入していた健康保険証の記号や番号は、他の健保組合等へ文書照会を行う際に必要です。未記入では照会できないため、以前お勤めされていた会社様に確認いただく等により記入しご提出ください。

■雇用保険の離職票ⅠとⅡの原本、または受給期間延長通知書の原本について

  • 資格喪失日以降の請求のとき、失業保険を受給していないことを確認するために添付していただいております。添付いただいた離職票等は確認後、簡易書留にてご提出から1週間~10日程度で返却いたします。

請求書の記載全般、押印等について(お願い)

請求書の内容審査を適正かつ迅速に行うため、ご提出される前に以下をご確認ください。

  • 記載内容や押印箇所に漏れが無いか
  • 添付書類に不足が無いか
  • 提出書類に不備等がある場合は書類をご返却し、再度ご提出いただいてから内容審査を行います。支給決定までにお時間をいただくこととなりますのでご了承ください。
  • 提出される前にこちらをご活用ください 傷病手当金請求書チェックシート

※上記以外であっても内容審査に必要なときは別途、添付書類の提出をお願いする場合があります

■保険給付金の振込先について

請求書1枚目の下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。

  • 自宅にプリンターが無いなど申請書の印刷ができない時は下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。

 事業主の方 

2.会社にて「事業主が証明するところ」へ記入・押印する。
  記入・押印後、会社より請求書と添付書類を郵送または組合窓口へ提出する。

添付書類

  • 第1回目の請求のとき
  • 第2回目以降の請求で賃金を支給したときや、前回の請求から申請期間が継続していないとき
    請求期間にかかる 出勤簿の写し、賃金台帳の写し

【証明する際の注意事項】

■出勤簿・賃金台帳について

  • 出勤簿と賃金台帳は、請求書に記載された「請求期間」に出勤していないこと・給与の支給が無い(または一部支給である)こと、また「事業主が記入するところ」のA~D欄の記載に相違が無いことを確認するために添付していただきます。上記が確認できるものをご提出ください。
  • 出勤簿と賃金台帳は給与の締日および支払日を経過した後に発行したものをご提出ください
  • 出勤簿は「有休・欠勤・出勤」等の印字のあるものをご提出ください
  • 交通費や手当等を前払しているときは、支給月の賃金台帳の写しを併せて添付してください
  • 欠勤控除を翌月以降に行うときは欠勤控除をした月の賃金台帳の写しを併せて添付してください
  • 本人から欠勤控除分の返金を受けているが賃金台帳に印字が無いときは、返金されたことが分かる書類
    (入金伝票・領収書など)を添付してください
  • 傷病手当金の請求者が役員のため出勤簿・賃金台帳の作成が無いときは、請求期間に役員報酬を支給しないことが記載された役員会議事録等の写しを添付してください
  • 注意事項を併せてご参照ください
  • 上記以外であっても内容審査に必要なときは別途、添付書類の提出をお願いする場合があります

提出先(郵送・窓口)
 〒102-8017
 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
 東京都情報サービス産業健康保険組合
 給付グループ 宛
 平日9:00~18:00 (祝日・年末年始を除く)

3.TJKへ提出後、2~3週間程度でお振込いたします。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。

  • 上記は書類に不備が無い場合の振込目安です。記入や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
  • 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
    受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合は請求者のご自宅へ郵送します。 

新型コロナウイルスに関する提出書類について

よくあるご質問

Q1
傷病手当金は、療養のため労務不能となった第4日目より給付が開始されると聞いておりますが、それまでの間は支給されないのでしょうか。
A

傷病手当金1回目の支給時は、療養のため労務不能となり、連続して3日間休んだのち、第4日目より給付が開始されます。この連続した3日間の休みを「待期」といい、この間、傷病手当金の給付は受けられません。
待期は連続した3日間の休みをもって完成しますので、「1日・休み、2日・休み、3日・出勤、4日・休み、5日・休み」といった場合、待期が完成していませんので、第4日目の休みに対しても、傷病手当金は支給されません。

Q2
傷病手当金は、具体的に1日につき、どのくらい支給されるのでしょうか。
A

傷病手当金の支給額は、被保険者の受ける報酬に基づいて算定された、「標準報酬月額」より算出されます。
支給開始日を含む、直近の12ヵ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額 が傷病手当金の1日当たりの給付額となります。
ただし、傷病手当金の請求期間中の分として、事業主等より一部でも報酬(給与)の支払いを受けた場合は調整され、傷病手当金の支給額が減額されます。すなわち、給与(標準報酬月額)の3分の2相当額が事業主等より保障されている場合、傷病手当金の給付はありません。

Q3
傷病手当金は、どのくらいの期間受けることができますか。
A

同一の傷病で給付を初めて受けた日から、1年6ヵ月を限度として受けられます。
「1年6ヵ月を限度」とは、給付を初めて受けた日より起算され、連続して経過する期間であり、傷病手当金の給付を受けた日の合計が1年6ヵ月ということではありません。
なお、途中で病院等をかわり、傷病名が変わった場合でも、前回からの関連傷病とみなされる場合は、前回支給開始時からの継続となり、給付を受けられる期間は変わりません。
また、療養の給付状況や病状経過等により、労務不能と判断できないときは1年6ヵ月を経過していなくても、途中で給付を打ち切られる場合もあります。

Q4
病気の療養のため仕事を休みましたが全ての期間が有給休暇でした。傷病手当金を請求することができますか。
A4

会社から給与が支給されないときに生活保障給付として請求することができる給付金であるため、有給休暇を取得したときは請求することはできません。ただし、会社から給与の全部または一部が支給されているときに、TJKから支給される傷病手当金の日額と有給休暇の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは、差額を請求できます。傷病手当金の日額については傷病手当金の支給額を参照ください。

Q5
体調が優れなかったため仕事を休み、給与が支給されませんでした。医療機関等は受診しておらず、自宅で安静にしていましたが傷病手当金を請求することができますか。
A5

傷病手当金は疾病に対する療養の給付(医療機関等での治療・投薬等)を行い、療養に専念した上で病気やケガを治し、労働力を早期に回復することを主な目的としています。医療機関等を受診せずに自宅で安静にしていたときは療養の給付が認められないことから、傷病手当金は請求対象外となります。

Q6
他の社会保険からTJKに加入しましたが、TJKでの加入期間が12ヶ月未満です。以前の会社のほうが標準報酬月額が高かったため、他の社会保険の標準報酬月額を通算してほしいです。可能ですか。
A6

健康保険法により「被保険者が現に属する保険者等(=TJK)により定められた標準報酬月額に限る」とあることから、個人の希望、会社都合を問わず他の社会保険の標準報酬月額を通算することはできません。「計算方法2」の①②いずれかにより計算することとなります。

Q7
休職中に体調が良くなったため短時間勤務で出勤しました。本来の給与額を下回った額の支給であるため、傷病手当金の差額を請求できますか。
A7

差額を請求することができるのは、請求期間中に会社を休んでおり、休んだ日に会社から支給された給与の日額と傷病手当金の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多い場合です。出勤し給与が支給されている日については支給額に関わらず請求対象外となります。

Q8
傷病手当金を受給中に会社を退職します。業務の引継ぎのため退職日は出勤する予定ですが、資格を喪失した後も引き続き傷病手当金を請求することができますか。
A8

TJKの資格を喪失した後も傷病手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】を全て満たす必要があります。要件「2」に記載があるとおり退職日に出勤をしたときは請求期間が継続されないことから資格を喪失した後の期間は請求対象外となります。

Q9
TJKに任意継続被保険者として加入しています。在職時は傷病手当金を受給していませんでしたが、来月入院をすることになりました。傷病手当金を請求することができますか。
A9

TJKの資格を喪失した後も傷病手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】を全て満たす必要があります。要件「2」に記載があるとおり在職時から傷病手当金の請求期間が継続する方が対象です。任意継続被保険者となって以降に新たに傷病手当金を請求することはできません。

Q10
傷病手当金を受給中に会社を退職します。退職後はTJKの任意継続被保険者として継続加入をすれば、傷病手当金が引き続き請求できるのでしょうか。
A10

TJKの資格を喪失した後も傷病手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】を全て満たす必要がありますが、「TJKの任意継続被保険者であること」という要件はありません。そのため、任意継続被保険者として継続加入した場合、国民健康保険に加入した場合いずれであっても【資格喪失後の要件】を満たしていれば引き続きTJKに傷病手当金が請求できることとなっています。

Q11
月途中で退職し、資格喪失後も継続して傷病手当金を請求する予定です。退職した月の請求書は在職期間と資格を喪失した後の期間が混在しますが、1枚の請求書にて請求することができますか。
A11

在職期間と退職日の翌日以降の請求書は月途中であっても分けて作成し、在職していた期間分の請求書はお勤めされていた会社へ、退職日の翌日以降の請求書は当組合へ直接ご提出いただいております。1枚でまとめてご提出されたい場合は、請求書に添付書類(離職票Ⅰ・Ⅱまたは雇用保険の受給期間延長通知書の原本)を添付しお勤めされていた会社へ提出してください。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735

不服の申し立て・時効

不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。