ここがポイント
- 令和7年6月施術分より受領委任払いの取り扱いになります
（令和7年5月施術分までは従来通り償還払いの取り扱いになります） - 健康保険を使用して施術を受けられるのは医師が治療の必要性を認めた場合に限ります
- 健康保険適用となる施術は対象病名のみです
令和7年6月施術分より受領委任払いの取り扱いになります
従来は施術費用を患者（被保険者等）が全額（10割）立て替えたのち、施術費用の一部を「療養費」として患者（被保険者）がTJKへ請求する償還払いの取り扱いをしておりました。しかし令和7年6月施術分より、患者（被保険者等）は一部負担金（3割もしくは2割）のみの支払いになり、患者（被保険者等）から受領委任を受けた施術者が療養費支給申請書を作成し、施術者が療養費をTJKから直接受け取る受領委任払いの取り扱いとなります。
※受領委任払いとは、地方厚生局等へ登録した施術者が患者様の代わりに保険給付を保険者に請求できる制度です。患者様は施術費用の支払の際に、療養費申請書の内容をご確認いただき、請求委任の署名を行ってください。
健康保険を使用できる施術について
健康保険を使用できるのは医師が治療の必要性を認めた場合に限ります
医師が治療の必要性を認めた場合に限るため、健康保険を使用して施術を受ける場合は医師の同意書の交付を受けてください。
治療が長期に渡る場合は、6ヵ月ごとに医師の同意書の交付を受ける必要があります。
健康保険を使用できるのは対象病名の施術に限ります
対象病名
はり・灸
- 神経痛
- リウマチ
- 腰痛症
- 五十肩
- 頚腕症候群
- 頚椎捻挫後遺症
あん摩・マッサージ
- 関節拘縮
- 筋麻痺
医療機関と併用して健康保険を適用することはできません
同一疾患に対して医療機関で治療を受けている場合、併用してはり・灸、あん摩・マッサージの施術を受けた場合は健康保険を適用することはできません。
施術の受け方（受領委任払い）
１．医師からはり・灸、あん摩・マッサージの施術が必要である旨の「同意書」の交付を受ける。
２．医師の「同意書」やマイナ保険証等を施術所へ持参し、施術を受ける。
マイナ保険証等を提示することにより、一部負担金（3割もしくは2割）のみのお支払いになります。ただし、受領委任払いを取り扱っていない施術所で施術を受けた場合や、令和7年5月施術分までを請求する場合は、施術費用をご自身で全額（10割）立て替えたのち、患者（被保険者）が「療養費」としてTJKへ請求してください。
３．施術後、「療養費支給申請書」に記載された内容を確認して署名する。
健康保険を使用する際は、施術者が保険請求するために使用する「療養費支給申請書」に署名を求められます。「療養費支給申請書」は白紙で署名せず、記載された施術内容（傷病名、負傷した部位、受療した日数、金額等）をよく確認したうえで署名してください。
受領委任払いの取り扱いがない施術所で施術を受けたとき（償還払い）
受領委任払いを取り扱っていない施術所で施術を受けた場合や、令和7年5月施術分までを請求する場合は、償還払いの取り扱いとなります。
施術費用を全額（10割）立て替えたのち、施術費用の一部を「療養費」として患者（被保険者）がTJKに請求してください。
１．医師からはり・灸、あん摩・マッサージの施術が必要である旨の「同意書」の交付を受ける。
２．申請書を印刷し、医師の「同意書」やマイナ保険証等とともに施術院へ持参する。
施術後、施術費用を全額（10割）支払い、領収書を受け取る。申請書の「施術者記入欄」へ証明を受ける。
はり・灸の施術を受ける場合
TJKへの提出書類
申請書が施術月によって異なります。誤って使用した場合、申請書は無効となりますのでご注意ください。
添付書類
- 施術費用の領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
- 〔施術継続の再同意のため「施術報告書交付料」が算定されている場合〕
施術報告書（写し） - 〔往療を必要とする理由がある場合〕
往療内訳表（写し）※令和6年9月施術分まで
あん摩・マッサージの施術を受ける場合
TJKへの提出書類
申請書が施術月によって異なります。誤って使用した場合、申請書は無効となりますのでご注意ください。
添付書類
- 施術費用の領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
- 〔施術継続の再同意のため「施術報告書交付料」が算定されている場合〕
施術報告書（写し） - 〔往療を必要とする理由がある場合〕
往療内訳表（写し） ※令和6年9月施術分まで
- 黒ボールペンでご記入ください。（文字の消せるボールペン不可）
- 申請書は1ヵ月（暦月）単位で作成してください。
- 医師の同意書は初回請求時に添付してください。治療が長期に渡る場合は、6ヵ月ごとに医師より同意書の交付を受け、添付してください。
- 自宅にプリンターがないなど印刷できないときは下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはＦＡＸで申請書をお送りします。
３．申請書の「被保険者記入欄」「支払金融機関」へ記入し、添付書類とともに郵送または組合窓口へ提出する。
提出先（郵送・窓口）
下記へ郵送または窓口へ直接ご提出ください。
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- 会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけます。
- 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
- 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。
４．提出後、審査完了次第お振込いたします。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。
- 記入不備や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
- 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、ご自宅へ郵送で届きます。
文書で施術内容などについて照会させていただくことがあります
TJKでは医療費適正化を目的に施術所から請求される「療養費支給申請書」の内容審査において必要を認めた場合は、施術者の作成した内容に誤りがないかなどを確認するために施術を受けた組合員の方宛で文書照会をさせていただいております。 施術を受けた病名や症状、施術内容等についてはメモをとっておきましょう。「療養費支給申請書」が到着してから照会するため、施術を受けてから照会までに数ヵ月以上かかる場合があります。
この取り組みは、みなさまから納めていただく保険料を適正かつ大切に使わせていただくために行っておりますので、ご自宅へ届いた際はご回答くださいますようご協力をお願いいたします。
【文書照会について】
- 委託業者 ガリバー・インターナショナル（株） 保険管理センター
- 文書表題 「鍼灸師（鍼灸院）での受診内容の確認について」または「マッサージ師（マッサージ院）での受診内容の確認について」
- 照会内容 施術病名や症状、施術内容、支払額など
- 施術所から「療養費支給申請書」が提出されたのち、施術者へ施術費用を支払うまでの期間に照会を行っているため回答期限が短期間となっております。文書が届いた方へはお手数をお掛けしますが、事務処理にご協力くださいますようお願いいたします。
- 個人情報保護法に基づき、回答内容については委託先との間で「施術者に確認する際の資料としてのみ使用する」旨の契約を交わしています。
【不適切な請求事例】
- 健康保険の適用対象外であり、本来全額自己負担となる病名や症状、施術内容についての請求
よくあるご質問
健康保険を使ってはり・灸の施術を受けるときは、医師の同意を得て施術を受けることになります。主として慢性病で「保険医療機関等で療養の給付を受けても所期の効果が得られなかったもの、または今までに受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていない」場合に、はり・灸の施術を行うことにより、治療上の効果が得られると医師が認めた場合、6ヵ月を限度としてかかることができます。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
不服の申し立て・時効
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