費用を立て替えたのちTJKへ請求

 医師の指示に基づき小児の治療用眼鏡を作成した場合は、装具の作成費用をご自身で全額立て替えたのち費用の7割または8割を「療養費」としてTJKへ請求することができます。

「療養費」として支給される金額は年齢により異なります

 眼鏡の販売店で支払った費用のうち、健康保険の対象となる額の7割または8割相当額が支給されます。
 申請対象は9歳未満の小児に限ります。

支給割合

対象者 支給割合
0歳~小学校就学前 費用の8割
小学校就学~9歳未満 費用の7割

支給上限額

対象者 支給割合
令和元年9月30日購入分まで 令和元年10月1日購入分から
0歳~小学校就学前 30,768円(8割相当額) 31,121円(8割相当額)
小学校就学~9歳未満 26,922円(7割相当額) 27,231円(7割相当額)

支給されるのは対象病名の治療用眼鏡を作成した場合のみ

  請求が認められるのは以下の対象病名です。

【対象病名】

  • 弱視
  • 斜視
  • 先天性白内障術後の屈折矯正
  • 対象病名に該当せず「近視」「乱視」「遠視」等のみの場合は請求することができません。
Q
治療用眼鏡を作り直した場合に、「療養費」の再申請はできますか?
A

眼鏡を作成したときの年齢により、「療養費」の支給基準に基づいて定められた使用年数の経過後であれば再申請が認められています。使用年数を経過せずに作り直した場合は「療養費」の対象とならないため、作成費用は全額が自己負担となります。
【使用年数】
0~5歳未満 前回装着(作成)日から1年以上経過していること
5~9歳未満 前回装着(作成)日から2年以上経過していること

Q
自治体の「子ども医療費助成」を申請する際に領収書(原本)を提出するよう言われたら?
A

お住まいの自治体により「子ども医療費助成」などで眼鏡の作成費用の自己負担残額に対して助成を受けられる場合があります。TJKへ「療養費」の請求をする場合、領収書(原本)は返却することができないため、あらかじめお手元に領収書の写しをおとりください。
自治体から領収書(写し)ではなく領収書(原本)を提出するよう指示があった場合は、領収書(原本)の代わりにTJKから「領収書原本証明書」を交付します。必要な場合は「療養費」の請求時に「証明依頼書」に記入・捺印し申請してください。

  • 医師の証明書に基づいて作成した眼鏡であってもTJKの内容審査により「療養費」としての支給が妥当でないと判断したときは支給されない場合があります。

手続き方法

1.申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類を用意する。

TJKへの提出書類

Ⅲ 治療用装具 本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金 支給申請書

添付書類

  • 医師の証明書(写し)
  • 眼鏡の処方箋(写し)
  • 眼鏡の領収書(原本)

【申請する際の注意事項】

■医師の証明書、眼鏡の処方箋について

 医療機関により「作成指示書」「装具証明書」など名称が異なる場合があります。医師の指示に従い治療用眼鏡を作成したことが確認できる証明書を添付してください。
 いずれも眼鏡の販売店へ渡す前に写しをおとりください。

■眼鏡の領収書について

 お住まいの自治体により「子ども医療費助成」などで自己負担の残額に対して助成を受けられる場合があります。「療養費」の支給申請書に添付していただく領収書(原本)は返却することができないため、あらかじめお手元に写しをおとりください。自治体の医療費助成を申請する際に領収書(原本)を提出するよう指示があった場合は、領収書(原本)の代わりにTJKから「領収書原本証明書」を交付します。必要な場合は「療養費」の請求時に「証明依頼書」に記入・捺印し申請してください。

■保険給付金の振込先について

 申請書下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。

  • 自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときは下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。

2.申請書と添付書類を郵送または組合窓口へ提出する。

提出先(郵送・窓口)

下記へ郵送または窓口へ直接ご提出ください。

  • 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
  • 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。
  • 会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけますが、下記【会社へお勤めの方へ】を参照ください。

【会社へお勤めの方へ】

 給付金の受取先を「委任払」にご協力いただいた場合、TJKから会社の「給付金専用口座」へ振り込み、会社からみなさまへ給付金の振り分けをお願いしております。
 申請書の提出状況を把握するため、会社から「会社を経由して申請書を提出」するよう指示がある場合は、TJKではなく会社へ提出していただきますようお願いいたします。

3.TJKへ提出後、2~3週間程度でお振込いたします。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。

  • 上記は書類に不備がない場合の振込目安です。記入や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
  • 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
    受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合はご自宅へ郵送します。

よくあるご質問

Q1
治療用眼鏡を購入し「療養費」の支給を受けましたが、すぐに破損してしまい、3ヵ月で再作成しました。ホームページに掲載されている「使用年数」を経過していないのですが、再度「療養費」としてTJKへ請求することができますか。
A1

いかなる理由があっても使用年数を経過していない場合は再度「療養費」として請求することはできません。使用年数を経過せずに作成した眼鏡の費用は全額が自己負担となります。

Q2
フレームをオーダーメイドで作成し、眼鏡の作成費用が5万円でした。「療養費」として支給されるのは5万円の7割または8割の金額ですか。
A2

「療養費」の対象となる治療用眼鏡の給付額には上限額があり、38,902円(令和元年9月30日購入分までは38,461円)です。眼鏡の作成費用が上限額を超えた場合であっても、年齢により上限額の7割または8割相当額の支給となるため、高価な眼鏡を作成した場合の実費と上限額との差額は自己負担となります。

Q3
「近視」と「乱視」で眼鏡を作成しました。「療養費」としてTJKへ請求することができますか。
A3

治療用眼鏡は対象病名のみ請求することができます。「弱視」「斜視」「先天性白内障術後の屈折矯正」以外は対象外であるため、「近視」「乱視」のみの場合は請求することができません。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735

不服の申し立て・時効

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