手続方法
申請書を印刷し記入のうえ、添付書類と一緒にご提出ください。
■申請書 黒ボールペンで記入してください（文字の消せるペンや鉛筆は不可）
※記入前にご確認ください※
・医師の指示書に記載された「装具等装着指示日」時点で装具の作成対象の方が当組合加入員であったかご確認ください。加入前の場合、装着指示当時の健康保険に支給申請してください。
Ⅲ 治療用装具 健康保険 本人家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書 
記入例 申請の手引き
■添付書類（※1）
・治療用眼鏡の領収書（原本）
・医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー
・眼鏡の処方箋のコピー
※1
・添付書類はコピーと記載されたもの以外は必ず原本を提出してください。
・提出いただいた添付書類等は返却できません。
・自治体等の手続きで領収書が必要な場合は事前にコピーをお取りください。原本が必要な場合は領収書の原本証明書を交付しますので「証明書等交付依頼書」を同封してください。
・転職等で加入する健康保険が変更された方は、以前の健康保険に同じ装具の作成履歴について書面照会する場合があります。必要な方にはご提出後に別途必要書類を送付します。
■給付金のお振込について
保険給付金の振込と振込先についてをご確認ください。
申請期限
健康保険の給付を受ける権利は、受給する権利を取得した日の翌日（消滅時効の起算日）から２年で時効になります。
消滅時効の起算日は以下のとおりです。時効を経過している場合、療養費を申請することはできません。
| 種類 | 消滅時効の起算日 |
| ■療養費 | 装具の費用を支払った日の翌日 |
制度について
治療用眼鏡の支給対象
支給対象は、９歳未満の小児が医師の指示に基づき作成した眼鏡です。対象病名は「弱視、斜視、先天性白内障術後の屈折矯正」に限ります。対象病名に該当せず近視、乱視、遠視等で作成した眼鏡については支給対象外です。
また、斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。
治療用眼鏡を再作成した場合
眼鏡作成時の年齢により定められた装用期間を経過していれば療養費を再申請できます。装用期間の経過前に作成した場合は全額自己負担となります。
| ■5歳未満 | 前回の眼鏡の領収日から1年 |
| ■5～9歳未満 | 前回の眼鏡の領収日から2年 |
支給額
実際に支払った眼鏡代と支給上限額を比較し、いずれか低いほうの金額の7割または8割
※小学校就学前の乳幼児は8割、小学生は7割。詳細は「保険給付について」参照。
支給上限額
| 令和6年3月31日購入分まで | 令和6年4月1日購入分から | |
| 眼鏡 | 38,902円 | 40,492円 |
| コンタクトレンズ | 16,324円 | 13,780円 |
よくあるご質問
実際に支払った眼鏡代と支給上限額を比較し、いずれか低いほうの金額の7割または8割を支給します。この場合、支給上限額の7割または8割となります。
眼鏡作成時の年齢が４歳ですと装用期間は１年です。前回の眼鏡代の領収日から１年を経過していれば療養費を再申請できます。なお眼鏡作成時の年齢が５歳以上の場合は、前回の眼鏡代の領収日から２年を経過していれば再申請できます。
対象病名は「弱視、斜視、先天性白内障術後の屈折矯正」に限ります。対象病名以外の眼鏡については支給対象外です。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
（9：00～17：00 土・日・祝日および年末年始除く）