ここがポイント
- 接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られます
- 健康保険証を使用して施術を受ける場合は注意事項を確認してから受療しましょう
- 施術内容を確認する文書が届いた場合は回答にご協力をお願いします
接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られる
接骨院や整骨院は健康保険法で規定された「保険医療機関」ではなく、施術を行う柔道整復師も医師ではないため、検査・手術・投薬等の治療行為を行うことができません。「各種保険取扱」と掲げられている場合であっても、健康保険証が使用できるのは以下の場合に限られます。
外傷性(※1)が明らかな、骨折・脱臼(※2)・打撲・捻挫・挫傷(肉離れ)
- 外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであることをいいます。
- 「骨折・脱臼」…応急処置の場合以外は、医師の同意が必要です。
健康保険証が使用できない主な症状・事例
健康保険証を提示して施術を受ける際はここに注意
健康保険が使えるケガをしてしまい、保険医療機関を受診できず、やむを得ず近隣の接骨院・整骨院で施術を受ける場合は健康保険証を忘れずに持参しましょう。
全額立て替えたのちにTJKへ「療養費」として請求することもできますが、接骨院・整骨院へ健康保険証を提示することにより、医療機関での支払いと同様に施術費用の3割(年齢により2割)の窓口負担とすることができます(※都道府県と協定を結んでいる接骨院・整骨院に限る)。健康保険証を使用する際は以下の点に注意しましょう。
ケガの原因や状況(ケガをした部位、時間、場所、理由、症状など)を柔道整復師へ具体的かつ正確に説明し、健康保険証を提示しましょう。
柔道整復師は施術内容を「療養費支給申請書」に記載し、TJKへ提出します。「療養費支給申請書」には被保険者本人が記載内容に誤りがないことを確認したうえで署名をします。内容を確認せずに白紙用紙へ署名をしてはいけません。
〔療養費支給申請書の主な記載内容〕
- 施術を行った部位
- ケガをした年月日
- ケガの原因(記載省略の場合も有)
- 施術にかかった費用
- 健康保険証の記号・番号(※1)
- 施術を受けた方の氏名
- 施術を受けた方の現住所(※2)
退職などでTJKを脱退する場合は、退職日の翌日以降にTJKの健康保険証を提示しないようご注意ください。新しい健康保険証が到着していない場合であっても、TJKの健康保険証が使用できるのは退職日当日までです。誤って使用すると後日TJKが立て替えた施術費用をご返金いただく場合があります。
TJKが「療養費支給申請書」の内容審査において必要と認めた場合は委託業者[ガリバー・インターナショナル(株)]を通じて文書照会させていただきます。文書は「療養費支給申請書」に記載された現住所宛で送付しますので、転居などで住所を変更した場合は柔道整復師へお伝えくださいますようお願いします。
費用を支払った際は領収書を必ず受け取りましょう。領収書は無償交付が義務付けられています。
文書で施術内容などについて照会させていただくことがあります
TJKでは医療費適正化を目的に接骨院・整骨院から請求される「療養費支給申請書」の内容審査において必要を認めた場合は、柔道整復師の作成した内容に誤りがないかなどを確認するために施術を受けた組合員の方宛で文書照会をさせていただいております。 ケガの原因や施術を受けた内容等についてはメモをとっておきましょう。「療養費支給申請書」が到着してから照会するため、施術を受けてから照会までに数ヵ月以上かかる場合があります。
この取り組みは、みなさまから納めていただく保険料を適正かつ大切に使わせていただくために行っておりますので、ご自宅へ届いた際はご回答くださいますようご協力をお願いいたします。
【文書照会について】
- 委託業者 ガリバー・インターナショナル(株) 保険管理センター
- 文書表題 「柔道整復師(接骨院・整骨院)での受診に伴う確認について」
- 照会内容 施術内容、負傷原因、支払額など
- 柔道整復師から「療養費支給申請書」が提出されたのち、柔道整復師へ施術費用を支払うまでの期間に照会を行っているため回答期限が短期間となっております。文書が届いた方へはお手数をお掛けしますが、事務処理にご協力くださいますようお願いいたします。
- 個人情報保護法に基づき、回答内容については委託先との間で「柔道整復師に確認する際の資料としてのみ使用する」旨の契約を交わしています。
【不適切な請求事例】
- 健康保険の適用対象外であり、本来全額自己負担となる負傷について請求
- 患部ではない部位を施術して請求
- 実際に施術を受けていない部位も水増しして請求
- 施術日数を水増しして請求
- 施術部位を少し変えただけで初検扱いとして請求
- 施術していないにも関わらず、LINEで保険証の画像を送信させて架空請求
医療機関と併用して健康保険を適用することはできません
同一疾患に対して医療機関で治療を受けている場合は、併用して接骨院・整骨院で施術を受ける場合に健康保険証を使用することはできません。
施術の受け方
1.接骨院・整骨院で柔道整復師にケガの状況を正確に説明する。
【確認しましょう】健康保険証が使用できるケガですか?
使用できるのは以下の場合に限られます(仕事中・通勤途中のケガを除く)。
外傷性(※1)が明らかな、骨折・脱臼(※2)・打撲・捻挫・挫傷(肉離れ)
- 外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであることをいいます。
- 「骨折・脱臼」…応急処置の場合以外は、医師の同意が必要です。
2.健康保険証を提示して施術を受ける。
施術後、「療養費支給申請書」に記載された内容を確認して署名する。
多くの接骨院・整骨院では健康保険証を提示することにより、みなさまの窓口負担額は3割(年齢により2割)となりますが、例外として都道府県と協定を結んでいない接骨院・整骨院については健康保険証を提示しても全額自己負担となります。
健康保険が適用されるケガであるにもかかわらず全額自己負担された場合は、「療養費」としてTJKへご申請ください。
申請する場合は、給付グループ(03-3239-9817)へお問い合わせください。
よくあるご質問
接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られており、「外傷性(※1)が明らかな、骨折・脱臼(※2)・打撲・捻挫・挫傷(肉離れ)」の場合のみです。今回の「肩こり」はいずれにも当てはまりませんから、健康保険証を使用することができません。柔道整復師へ再度、痛みの原因を伝え全額自費で支払いましょう。3割負担のままにしておくと、後日TJKの調査によりTJKが負担した施術費用(総額の7~8割)をご返金いただく場合があります。
長期的に施術を受けたのちに以上のことが判明すると、高額な費用を返金しなければならなくなりますので、早めに自費での支払へ切り替えるようにしましょう。 また、健康保険が使用できない施術を受ける場合は、健康保険証を提示しないようにお願いいたします。
- 外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであることをいいます。
- 「骨折・脱臼」…応急処置の場合以外は、医師の同意が必要です。
肩こりや筋肉疲労などで施術を受けた際に、外傷性のケガではないにも関わらず健康保険証を使用できると案内された場合は、再度施術を受けた理由を柔道整復師へ説明し、自費でお支払いください。
健康保険証が使用できないにも関わらず「外傷性のケガによる施術」として健康保険証を使用した場合は、後日TJKの調査等により組合員のみなさまへTJKが負担した施術費用(総額の7~8割)をご返金いただく場合があります。
接骨院・整骨院は医療機関ではないため、検査・手術・投薬などの治療行為を行うことができません。
改善がみられない場合は、内臓の疾患である可能性もありますので早めに医療機関を受診しましょう。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
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