費用を立て替えたのちTJKへ請求

 健康保険証を持たずに医療機関を受診した場合は、費用をご自身で全額立て替えたのち、健康保険の対象としてTJKが認めた場合は費用の7割または8割を「療養費」としてTJKへ請求することができます。

「療養費」として支給される金額は年齢や所得により異なります

 医療機関で支払った費用のうち、健康保険の対象となる額の7割または8割相当額が支給されます。

【支給割合】

対象者 支給割合
0歳~小学校就学前 費用の8割
小学校就学~69歳 費用の7割
70歳~74歳 現役並み所得者(※1) 費用の7割
一般(※2) 費用の8割
  1. 標準報酬月額28万円以上の被保険者とその被扶養者
  2. 所得区分が「一般」で、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方(昭和19年4月1日までに生まれた方)の負担割合は特例措置により1割のため、支給割合は費用の9割となります。

支給されるのはTJKが認めた場合に限ります

 「療養費」はTJKが「療養の給付(健康保険証を使用して受診すること)」を行うことが困難であると認めた場合に支給されます。

【支給が認められる主な事例】

  • 子どもが生まれたため被扶養者として加入する手続きを行っていたが、健康保険証が届く前にその子どもがケガや病気をしてしまい健康保険証を提示せずに医療機関を受診した
  • 入社したばかりで健康保険証が手元に届いていなかったが、ケガや病気をしてしまい健康保険証を提示せずに医療機関を受診した
  • 旅行中に健康保険証を持参しておらず、ケガや病気をしてしまい健康保険証を提示せずに医療機関を受診した

【支給が認められない主な事例】

 以下は健康保険の対象外のため、費用をご自身で全額支払った場合でもTJKから「療養費」として支給することはできません。詳細は「健康保険が使用できないとき」を参照ください。

  • 業務上・通勤途上の病気やケガ
  • 病気とみなされないもの
  • 治療のためではないもの
  • 給付制限に該当するもの

健康保険の対象とならない「自費」も支給の対象外

Q
医療機関で支払った費用よりも、支給された「療養費」が少ないのですが…?
A

医療機関でみなさまが支払う費用には、健康保険の対象で「療養費」として支給されるものと、健康保険の対象とならず「自費」となるもの(例:差額ベッド代、食事の標準負担額、文書料など)があります。TJKが「療養費」として支給するのは健康保険の対象に限るため、医療機関で支払った金額の7割または8割が必ず支給されるわけではありません。
また、健康保険証を使用しない「自由診療」の場合、健康保険証を提示した場合よりも医療機関から費用を多く請求される事がありますが、「療養費」として支給するのは健康保険法で認められる「治療方法」と「料金」に基づいて算出される額となるため、支給額が少なくなることがあります。

【領収書の見方】

領収書の見方

手続き方法

1.申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類を用意する。

TJKへの提出書類

Ⅰ 立替払等 本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金 支給申請書

添付書類

  • 医療機関の領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(レセプト)(原本)

【申請する際の注意事項】

■申請書について

  • 申請書は受診者別・受診月別・医療機関別で1枚ずつ作成してください。
  • 処方箋が交付され「外来・調剤」分の支払を行った場合は1枚の申請書でお手続きいただけます。
    病院と調剤薬局それぞれの領収書・診療報酬明細書(レセプト)を添付してください。

■診療報酬明細書(レセプト)について

  • お会計の際に領収書と一緒に医療機関の窓口で交付される「診療明細書」や「調剤明細書」は「診療報酬明細書(レセプト)」ではありません。療養費の申請に必要であることを医療機関へ説明し、発行を依頼してください。
  • 開封せずに封かんされたまま提出してください。
  • 「診療報酬明細書(レセプト)」は、申請するすべての医療機関のもの(病院・薬局)を添付してください。
  • 「診療報酬明細書(レセプト)」の手書き用紙を医療機関から依頼された場合は以下を印刷してください。

■保険給付金の振込先について
 申請書下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。

  • 自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときは下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。

2.申請書と添付書類を郵送または組合窓口へ提出する。

下記へ郵送または窓口へ直接ご提出ください。
提出書類についてはこちらをご確認ください。

  • 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
  • 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。

【会社へお勤めの方へ】

給付金の受取先を「委任払」にご協力いただいた場合、TJKから会社の「給付金専用口座」へ振り込み、会社からみなさまへ給付金の振り分けをお願いしております。
申請書の提出状況を把握するため、会社から「会社を経由して申請書を提出」するよう指示がある場合は、TJKではなく会社へ提出していただきますようお願いいたします。

3.TJKへ提出後、2~3週間程度でお振込いたします。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。

  • 上記は書類に不備がない場合の振込目安です。記入や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
  • 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
    受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合はご自宅へ郵送します。

よくあるご質問

Q1
病院で費用を精算した際に、「領収証」と「診療明細書」を受け取りました。「診療明細書」は、療養費の申請に必要な「診療報酬明細書(レセプト)」の代わりに添付書類として使用できますか。
A1

「診療明細書」は、「診療報酬明細書(レセプト)」ではありません。記載内容が異なるため、代用することができません。「療養費」を申請する際は、必ず医療機関で「診療報酬明細書(レセプト)」の発行を依頼し、添付してください。

Q2
病院で発行された処方箋を持参し、調剤薬局で支払をしました。「療養費」の申請書は病院分と調剤薬局分の2枚作成が必要ですか。
A2

申請書は1枚で、病院と調剤薬局それぞれの領収書、診療報酬明細書(レセプト)を添付してください。

Q3
2月と3月に同じ病院に妻と子どもが受診しました。申請書は何枚必要ですか。
A3

月別、受診者別、医療機関別(入院・外来別)でそれぞれ申請書の作成が必要です。この場合、2月の妻分・2月の子分、3月の妻分・3月の子分で計4枚の申請書が必要です。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735

不服の申し立て・時効

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