ここがポイント

  • 保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります
  • 健康保険証を使用して受診をするときは注意事項を確認しましょう
  • 医療機関の窓口で負担する金額は年齢や所得により異なります

保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります

 TJKのような健康保険組合に加入している方は、業務外で発生した病気やケガ、または出産や死亡の際に各種の給付を受けることができます。これらの給付を「保険給付」といい、保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります。保険給付はTJKの担う最も大切な役割のひとつであり、みなさまが安心して暮らせる生活を守っています。具体的な保険給付については「保険給付一覧」を参照ください。

現物給付

 医療機関で健康保険証を提示して受ける治療行為のこと。健康保険証を提示することによりみなさまの窓口負担額は3割または2割(年齢や所得により異なる)となり、残りの7割または8割は医療機関からの請求によりTJKが負担します。

現金給付

 医療機関の窓口で負担した金額が一定額以上であったときは、みなさまの負担額に対してTJKから給付金をお支払いします。他に出産や病気などで仕事を休んだときの休業補償や、出産費用・葬儀費用の補助としての給付も行っています。

【主な現金給付の例】

健康保険証を使用して受診をするときの注意事項

1.健康保険証が提示できる病気やケガであるか確認しましょう

 健康保険は、すべての病気やケガに対して適用されるわけではありません。業務外の原因による病気やケガで、あらかじめ国によって健康保険の適用が認められている治療「保険診療」に対し適用されます。

以下は健康保険の対象外のため、健康保険証を提示して受診をすることはできません。
詳細は「健康保険が使用できないとき」を参照ください。

  • 業務上・通勤途上の病気やケガ
  • 病気とみなされないもの
  • 治療のためではないもの
  • 給付制限に該当するもの

2.「保険医療機関」で健康保険証を提示して受診しましょう

 多くの医療機関は健康保険を取り扱っていますが、取り扱いがない医療機関もあります。健康保険を取り扱っている「保険医療機関」で健康保険証を提示すれば日本全国、どこの医療機関であっても3割または2割(年齢や所得により異なる)の窓口負担で受診をすることができます。

Q
健康保険証は手元にあれば、いつでも医療機関へ提示していいの?
A

健康保険証は受診日当日に加入している健康保険組合から交付されたものでなければ医療機関へ提示することができません。TJKへ加入する前の組合から交付された健康保険証を返却せずに提示してしまったり、TJKを脱退したにも関わらずTJKの健康保険証を提示してしまうと、後日みなさまに医療費の返還手続きを行っていただくこととなります。健康保険証は正しく使用しましょう。

医療機関の窓口で負担する金額は年齢や所得により異なります

 医療機関の窓口で負担する金額は、年齢や所得により3割または2割となります。

窓口での負担割合

対象者 負担割合
0歳~小学校就学前 費用の2割
小学校就学~69歳 費用の3割
70歳~74歳 現役並み所得者(※1) 費用の3割
一般(※2) 費用の2割
  • ※1 標準報酬月額28万円以上の被保険者とその被扶養者
  • ※2 所得区分が「一般」で、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方(昭和19年4月1日までに生まれた方)の負担割合は特例措置により1割となります。

〔参考〕領収書と診療明細書

 医療機関の窓口で交付される領収書には「検査」「投薬」などの項目ごとに保険点数(または医療費の金額)が記載され、診療明細書にはさらに詳細な保険点数の算定項目が記載されます。
 医療機関を受診することで、どの治療行為に対していくら医療費がかかっているか、確認してみましょう。

●領収書

領収書

●診療明細書

診療明細書
Q1
保険給付とは何ですか。病気やケガをしたとき、いつでも対象となるのですか。
A1

TJKのような健康保険組合は業務外の病気やケガ、または出産や死亡の際に「保険給付」を行います。
保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります。現物給付とは医療機関で健康保険証を提示して受ける治療行為のことです。健康保険証を提示することによりみなさまの窓口負担額は3割または2割(年齢や所得により異なる)となりますが、残りの7割または8割は医療機関からの請求によりTJKが負担します。
また現金給付とは、医療機関の窓口で負担した金額が一定額以上であったときに、みなさまの負担額に対してTJKから給付金をお支払いするものです。他に出産や病気などで仕事を休んだときの休業補償や、出産費用・葬儀費用の補助としての給付も行っています。

Q2
登山中に体調を崩し、山小屋に併設されていた季節開設の診療所で受診しました。健康保険証を提示したにも関わらず、10割負担となりました。なぜでしょうか。
A2

その診療所が健康保険を取り扱っている「保険医療機関」ではなかったためです。保険医療機関以外でやむを得ず受診し10割負担となった場合は、費用を立て替えたのちTJKへ「療養費」としてご請求ください。

Q3
風邪のため家の近くの大病院で診察を受けました。治療については、健康保険で済んだのですが、初診料以外に特別料金として5,000円とられました。病院で理由を聞くと、紹介状なしに受診した場合、徴収できるという回答でしたが、なぜですか。
A3

ベッド数が500床以上の大病院や特定機能病院で受診をする際の初診料に、紹介状を持たずに訪れる患者に対して5,000円を最低金額として特別料金を上乗せできるようになっています。その理由は、高度な医療設備を持つ大病院が風邪など軽い病気の患者で混み合うと、本来の機能を発揮できないためであり、健康保険の対象外となります。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
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