保険の手続き

保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります

　TJKのような健康保険組合に加入している方は、業務外で発生した病気やケガ、または出産や死亡の際に各種の給付を受けることができます。これらの給付を「保険給付」といい、保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります。保険給付はTJKの担う最も大切な役割のひとつであり、みなさまが安心して暮らせる生活を守っています。具体的な保険給付については「保険給付一覧」を参照ください。

現物給付

　医療機関で健康保険証を提示して受ける治療行為のこと。健康保険証を提示することによりみなさまの窓口負担額は3割または2割（年齢や所得により異なる）となり、残りの7割または8割は医療機関からの請求によりTJKが負担します。

現金給付

　医療機関の窓口で負担した金額が一定額以上であったときは、みなさまの負担額に対してTJKから給付金をお支払いします。他に出産や病気などで仕事を休んだときの休業補償や、出産費用・葬儀費用の補助としての給付も行っています。

【主な現金給付の例】

• 医療機関の窓口負担額が一定額以上になったとき　「高額療養費・付加金」など
• 出産のために仕事を休んだときの休業補償　「出産手当金」
• 病気やケガで仕事を休んだときの休業補償　「傷病手当金」
• 出産費用の補助　「出産育児一時金・出産育児一時金付加金」
• 葬儀費用の補助　「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金」

健康保険証を使用して受診をするときの注意事項

1．健康保険証が提示できる病気やケガであるか確認しましょう

　健康保険は、すべての病気やケガに対して適用されるわけではありません。業務外の原因による病気やケガで、あらかじめ国によって健康保険の適用が認められている治療「保険診療」に対し適用されます。

以下は健康保険の対象外のため、健康保険証を提示して受診をすることはできません。
詳細は「健康保険が使用できないとき」を参照ください。

• 業務上・通勤途上の病気やケガ
• 病気とみなされないもの
• 治療のためではないもの
• 給付制限に該当するもの

2．「保険医療機関」で健康保険証を提示して受診しましょう

　多くの医療機関は健康保険を取り扱っていますが、取り扱いがない医療機関もあります。健康保険を取り扱っている「保険医療機関」で健康保険証を提示すれば日本全国、どこの医療機関であっても3割または2割（年齢や所得により異なる）の窓口負担で受診をすることができます。

医療機関の窓口で負担する金額は年齢や所得により異なります

　医療機関の窓口で負担する金額は、年齢や所得により3割または2割となります。

窓口での負担割合

対象者		負担割合
0歳～小学校就学前		費用の2割
小学校就学～69歳		費用の3割
70歳～74歳	現役並み所得者（※1）	費用の3割
	一般（※2）	費用の2割

• ※１　標準報酬月額28万円以上の被保険者とその被扶養者
• ※２　所得区分が「一般」で、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方（昭和19年4月1日までに生まれた方）の負担割合は特例措置により1割となります。

〔参考〕領収書と診療明細書

　医療機関の窓口で交付される領収書には「検査」「投薬」などの項目ごとに保険点数（または医療費の金額）が記載され、診療明細書にはさらに詳細な保険点数の算定項目が記載されます。
　医療機関を受診することで、どの治療行為に対していくら医療費がかかっているか、確認してみましょう。

●領収書

●診療明細書

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017　東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817　FAX 03-3239-9735