ここがポイント
- 出産費用の補助として請求することができる給付金です
- 国内で出産する場合は「直接支払制度」が多く利用されています
- 被保険者が資格喪失後に出産した場合は、要件を満たすと請求できる場合があります
出産費用の補助として請求することができる給付金です
女性被保険者または被扶養者である家族が出産したときに、出産費用の補助として請求することができるのが「出産育児一時金」です。
TJKには法定給付（※1）である出産育児一時金の他に、独自に支給する「付加給付」の制度があるため、出産育児一時金を請求すると「出産育児一時金付加金」が併せて支給されます。
- 法定給付…健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付
支給要件
- 妊娠4ヵ月（85日/13週）以上の出産であること
- 週数を満たす場合、生産・死産・流産・人工妊娠中絶にかかわらず請求することができます。
- 正常な出産、経済上の理由による人工妊娠中絶は、健康保険による診療（療養の給付）の対象からは除かれますが、出産育児一時金の対象にはなります。
支給金額
|
法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|---|
| 女性被保険者の出産 | 出産育児一時金 500,000円＊ |
出産育児一時金付加金 100,000円 |
|
| 被扶養者である家族の出産 | 家族出産育児一時金 500,000円＊ |
家族出産育児一時金付加金 100,000円 |
|
法定給付 | 付加給付 | |
|---|---|---|---|
| 女性被保険者の出産 | 出産育児一時金 420,000円＊ |
出産育児一時金付加金 100,000円 |
|
| 被扶養者である家族の出産 | 家族出産育児一時金 420,000円＊ |
家族出産育児一時金付加金 100,000円 |
＊ 1児につき上記金額を支給します。多児の場合は（法定給付＋付加給付）×人数分を支給します。
＊ 以下の３点いずれかに該当するとき、法定給付額が変更になります。
（令和4年1月1日以降の出産から産科医療補償制度の掛金が16,000円から12,000円に見直しされています）
- 産科医療補償制度に加入する医療機関等の医学的管理下における、妊娠22週未満の出産（死産等を含む）のとき
- 産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産したとき
- 海外で出産したとき
・令和5年4月1日以降の出産の場合
法定給付は488,000円となり、1児につき（488,000円＋100,000円）を支給します。
・令和4年1月1日から令和5年3月31日までの出産の場合
法定給付は408,000円となり、1児につき（408,000円＋100,000円）を支給します。
・令和3年12月31日以前の出産の場合
法定給付は404,000円となり、1児につき（404,000円＋100,000円）を支給します。
産科医療補償制度とは？
通常の妊娠・分娩にもかかわらず、生まれた子どもが脳性麻痺を発症した場合に補償金が支払われる制度で、公益財団法人日本医療機能評価機構により運営され、ほとんどの分娩機関が加入しています。
【補償対象】
●2015年から2021年までに出生した児
原則として 出生体重が1,400ｇ以上かつ妊娠32週以上の出産であり、身体障害者等級1・2級相当の脳性麻痺の重症児の場合
●2022年以降に出生した児
以下の３つの基準すべてを満たす場合
- ①在胎週数が28週以上であること
- ②先天性や新生児期の要因によらない脳性麻痺であること
- ③身体障害者障害程度等級1級または2級相当の脳性麻痺であること
補償対象基準は出生日により異なります。詳しくは下記をご参照ください。
国内で出産する場合は「直接支払制度」が多く利用されています
出産費用をご自身で医療機関へ支払ったのち、TJKへ「出産育児一時金」を請求することができますが、一時的であっても多額の費用負担が発生します。直接支払制度を利用すると、医療機関へ支払う費用負担を大幅に軽減することができるため、多くの方が直接支払制度を利用しています。
直接支払制度とは
出産育児一時金の法定給付の支給申請および受取を、出産をする医療機関がみなさまに代わってTJKへ直接行う制度です。直接支払制度を利用すると、医療機関での窓口支払額は出産にかかった費用から「法定給付」を差し引いた額で済むこととなります。
直接支払制度の利用を希望する場合は、出産を予定している医療機関から渡される「直接支払制度に関する合意文書」に署名し、TJKの健康保険証を提示すれば手続きは完了です。TJKへの申請手続きは必要ありません。
＊直接支払制度は全国の約8割以上の医療機関で利用できますが、利用できない医療機関もあります。
代わりに「受取代理制度」で費用負担の軽減をしている場合があるため、こちらを参考に出産予定の医療機関へご確認ください。
直接支払制度の利用の流れ
- ※ 出産育児一時金付加金は医療機関からTJKへ請求が到着したのち、おおむね以下の時期に会社の給付金専用口座へ自動払します。
| 正常分娩で出産したとき | 出産した月の2ヵ月後の10日 |
|---|---|
| 異常分娩（帝王切開）で出産したとき | 出産した月の2ヵ月後の末日 |
ただし、以下に該当するときは「出産育児一時金付加金」を会社へ自動払いすることができません。「出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書」をTJKへご提出ください。
- 出産後、給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき
- 転籍等で健康保険証の記号・番号が変更したとき
- 任意継続被保険者であるとき
直接支払制度以外の手続方法について
直接支払制度を利用せずに出産をするときは、以下いずれかの方法によりお手続きください。
- 出産予定の医療機関で「直接支払制度」が利用できず、代わりに「受取代理制度」を利用できると案内を受けたとき
手続方法①：「受取代理制度」を利用する - 国内または海外の出産で、出産費用を全額自己負担したとき
手続方法②：「出産育児一時金請求書」をTJKへ提出する
手続方法①：「受取代理制度」を利用する
出産予定の医療機関で直接支払制度が利用できないときに、代わりに「受取代理制度」により費用負担の軽減ができる場合があります。受取代理制度を利用できるか否かは、出産予定の医療機関へお問い合わせください。
受取代理制度とは
出産育児一時金の法定給付と付加給付の受取代理人を、出産をする医療機関とする制度です。受取代理制度を利用すると、医療機関での窓口支払額は出産にかかった費用から法定給付と付加給付の合計（ＴＪＫからの給付額）を差し引いた額で済むこととなります。
受取代理制度の利用の流れ
手続方法②：「出産育児一時金請求書」をTJKへ提出する
国内または海外の出産で、出産費用を全額自己負担したときはTJKへ請求書を提出することで出産育児一時金の法定給付と付加給付の給付が受けられます。
被保険者が資格喪失後に出産した場合は、要件を満たすと請求できる場合があります
女性被保険者が資格喪失後に出産した場合、要件を満たすとTJKへ出産育児一時金を請求できる場合があります。
なお、被扶養者として加入していた家族が資格喪失後に出産した場合は、請求することができません。
資格喪失後の要件（次のすべてを満たすとき）
- 継続して1年以上被保険者期間のある女性被保険者であるとき
TJKでの資格喪失日まで、1日も空かず働く本人としての社会保険の加入期間が1年以上ある方が対象となります。
転職等で短期間に加入する保険者が変更している場合は通算することができます。
ただし、国民健康保険・共済組合・任意継続被保険者の加入期間は通算することができません。 - 資格喪失後、6ヵ月以内に出産したとき
ご注意ください
- 上記の要件を満たしていても、資格喪失後に新たに加入している健康保険へ出産育児一時金を請求する場合は、重複してTJKへ請求することはできません。
- 資格喪失後の「出産育児一時金」は法定給付のみの支給となるため、付加給付は支給されません。
手続き方法
出産育児一時金には複数の請求手続きがあります。
下記より該当する請求手続き方法をご確認ください。
直接支払制度を利用して出産をするとき
【直接支払制度以外の手続方法】
- 手続方法①：出産予定の医療機関で「直接支払制度」が利用できず、代わりに「受取代理制度」を利用できると案内を受けたとき
「受取代理制度」を利用する - 手続方法②：国内または海外の出産で、出産費用を全額自己負担したとき
「出産育児一時金請求書」をTJKへ提出する
直接支払制度を利用する
直接支払制度を利用する場合は、出産を予定している医療機関から渡される「直接支払制度に関する合意文書」に署名し、TJKの健康保険証を提示すれば手続きは完了です。TJKへの申請手続きは必要ありません。
直接支払制度の利用の流れ
ただし、以下に該当するときは「出産育児一時金付加金」を会社へ自動払することができないため、申請手続きを行ってください。
【申請手続きが必要な方】
- 出産後、給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき
- 転籍等で健康保険証の記号・番号が変更したとき
- 任意継続被保険者であるとき
直接支払制度を利用したが【申請手続きが必要な方】に該当するとき
TJKへの提出書類
添付書類
- 出産費用の領収・明細書の写し
申請する際の注意事項
※黒ボールペンでご記入ください。（文字の消せるボールペン不可）
■出産費用の領収・明細書の写しについて
以下の記載等があることを確認してください。
- 出産日・出産児数
- 医療機関等が当組合に請求する際の「専用請求書の内容と相違ない」旨の記載
- 産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合、その旨を証明するスタンプが押印されていること
自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
連絡先 03-3239-9817（給付グループ）
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。
- 上記は書類に不備がない場合の振込目安です。記入や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
- 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
受取先に個人口座を指定した場合は請求者のご自宅へ郵送します。
直接支払制度以外の手続方法
直接支払制度を利用せずに出産をするときは、以下いずれかの方法によりお手続きください。
手続方法①：受取代理制度を利用するとき
TJKへの提出書類
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
添付書類
- なし
申請する際の注意事項
※黒ボールペンでご記入ください。（文字の消せるボールペン不可）
■「受取代理人の欄」について
出産予定の医療機関へ持参し、記入を依頼してください。
- 自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
連絡先 03-3239-9817（給付グループ）
- 申請書の受付可能期間は出産予定日の2ヵ月前からです
- TJKで承認後、被保険者のご自宅へ承認書を郵送します
出産費用が受取代理額を下回ったときは、事前に申請書へ記載された個人口座へ差額をお振込みします。
- 差額のお振込みは出産後、医療機関からTJKへ出産費用の請求書が到着してからとなります。
- 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、ご自宅へ郵送で届きます。
手続方法②：国内または海外の出産で、出産費用を全額自己負担したため「出産育児一時金請求書」をTJKへ提出するとき
TJKへの提出書類
添付書類
（国内で出産したとき）
- 医療機関等から交付される合意文書の写し
- 出産費用の領収・明細書の写し
（海外で出産したとき）（2023年7月14日更新）
- 海外の公的機関または医師・助産師が発行した出生証明書の原本とその翻訳文
（日本国内の市区町村から発行された戸籍謄本（発行年月日より3ヵ月以内の原本）でも可） - 海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書
- 海外渡航確認書類（パスポート、航空券の写し）
申請する際の注意事項
※黒ボールペンでご記入ください。（文字の消せるボールペン不可）
（国内で出産したとき）
■ 「医師・助産師または区市町村長が証明するところ」について
出産をした医療機関または出生地の市区町村窓口で証明をいただいてください。
証明の代わりに戸籍謄本（発行日より3ヵ月以内の原本）を添付して提出することもできます。
■ 医療機関等から交付される合意文書の写しについて
以下の記載があることを確認してください。
- 直接支払制度による代理契約を医療機関等と締結しない（直接支払制度の利用に合意しない）旨の記載
- 申請先の組合名（東京都情報サービス産業健康保険組合）の記載
■ 出産費用の領収・明細書の写しについて
以下の記載等があることを確認してください
- 直接支払制度による代理契約を医療機関等と締結しない（直接支払制度の利用に合意しない）旨の記載
- 産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合、その旨を証明するスタンプが押印されていること
（海外で出産したとき）（2023年7月14日更新）
■ 出生証明書の原本について
出産した方の氏名・出産日・出産児数が明記されたものをご用意ください。
証明書の原本は返却いたしません。ただし、再交付されない証明書（例：中国の出生医学証明など）に限り内容確認後にご返却いたします。返却が必要である旨を明記しご提出ください。
日本国内で戸籍を取得されている場合は戸籍謄本（発行日より3ヵ月以内の原本）でもお手続きいただけます。
■ 海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書について
申請内容、診療内容について海外の医療機関へ事実調査を行うための同意書です。
■ 海外渡航確認書類（パスポート、航空券の写し）について
出産した方の渡航記録が確認できる箇所のコピーを取ってください。
■ 保険給付金の振込先について
申請書下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。
保険給付金の振込先について
- 自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
連絡先 03-3239-9817（給付グループ）
- 会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけますが、「提出先」の【会社へお勤めの方へ】を参照ください。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。
- 上記は書類に不備がない場合の振込目安です。記入や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
- 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合は請求者のご自宅へ郵送します。
提出先
下記へ郵送または窓口へ直接ご提出ください。
- 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
- 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。
【会社へお勤めの方へ】
給付金の受取先を「委任払」にご協力いただいた場合、TJKから会社の「給付金専用口座」へ振込み、会社からみなさまへ給付金の振り分けをお願いしております。
申請書の提出状況を把握するため、会社から「会社を経由して申請書を提出」するよう指示がある場合は、TJKではなく会社へ提出していただきますようお願いいたします。
よくある質問
正常な出産（自然分娩）は保険診療ではないため、健康保険証を使用できず全額自己負担となります。出産に伴う高額な費用負担を軽減することで安心して出産を迎えられるよう、TJKのような健康保険組合には「出産育児一時金」を支給する制度があります。
なお、帝王切開（異常分娩）は手術を伴うことから一部が保険診療となります。帝王切開等で高額な医療費が見込まれる場合は、事前にTJKへ「限度額適用認定証」の交付を申請してください。医療機関窓口での費用負担を軽減することができます。限度額適用認定証の交付申請については、こちらを参照ください。
TJKでは直接支払制度を利用された場合、出産から約2ヵ月後に出産育児一時金付加金「100,000円」を会社の給付金専用口座へ自動払いします。差額が生じた場合は併せて自動払するため、申請手続きは不要です。
なお、出産後に給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき等、自動払いの対象とならない方は申請手続きが必要です。「出産育児一時金・出産育児付加金内払金 支払依頼書」をご提出ください。
出産費用がＴＪＫからの給付額を下回ったときは、出産前にTJKへご提出いただいた「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」に記載のある被保険者の個人口座へ振込みます。追加で手続きを行う必要はありません。
資格喪失後の要件を満たす方であれば利用することができます。ただし、資格喪失後は法定給付のみの支給となり、TJKから付加給付は支給されません。出産日時点で加入されている健康保険の給付額を確認いただき、まずはどちらの健康保険で出産育児一時金を受取るかを選択してください。
なお、資格喪失後に直接支払制度を利用するときは、出産前に「資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】」をTJKへご提出ください。「資格喪失証明書」を交付しますので、出産予定の医療機関へ提示してください。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
不服の申し立て・時効
不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。