複写式などダウンロードできない届出書・申請書につきましては、TJKまでお求めください。

資格取得・喪失関連

(1)被保険者資格取得届(新様式 A4・縦型)

(2)被保険者資格喪失届(新様式 A4・縦型)

(3) 令和2年度 4月資格取得者申出書

健康保険証関連

(1)被保険者証再交付申請書

(3)被保険者証回収不能届

(4)被保険者氏名変更(訂正)届

(5)高齢受給者証再交付申請書

(6)高齢受給者証滅失・回収不能届

(7)健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書

資格取得日・喪失日の証明書関連

被保険者 取得日及び喪失日 証明願
被扶養者 認定日及び削除日 証明願

被扶養者関連

(1)被扶養者(異動)届

※ご提出は正・副の両方が必要です。

(2)被扶養者現況表

(3)雇用条件証明書

(4)退職・派遣登録抹消 証明書

(5)被扶養者異動(削除)届〔国内居住要件非該当削除用〕

(6)例外事由該当届

算定・賞与・月額変更関連

(1)被保険者報酬月額変更届

(2)被保険者報酬月額算定基礎届

(3)被保険者報酬月額算定基礎届総括表

(4)8月・9月 月額変更予定者一覧

(5)年間報酬の平均で算定することの申立書(定時決定用)

  • 原本提出

(6)年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)

  • 原本提出

(7)被保険者報酬月額算定基礎届(定時決定用)
   保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等

※コピーでの提出可

(8)被保険者報酬月額変更届(随時改定用)
   保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等

※コピーでの提出可

(9)被保険者賞与支払届

(10)被保険者賞与支払届総括表

(11)標準賞与額累計申出書(正・副)

  • ご提出は正・副の両方が必要です。

(12)算定基礎届等事務チェックシート(用紙届出用)

(13)算定基礎届等事務チェックシート(電子媒体届出用)

産休・育休関連

(1)産前産後休業取得者申出書・変更(終了)届

(2)産前産後休業終了時月額変更届

(3)育児休業等取得者申出書/終了届

(4)育児休業等終了時報酬月額変更届

マイナンバー関連

(1)個人番号(マイナンバー)届

(2)個人番号(マイナンバー)訂正・変更届

(3)健康保険 磁気媒体届書総括票(マイナンバー提出用)

(4)個人番号(マイナンバー)データ入力シート

(5)情報照会依頼書

※(3)(4)は併せて提出してください。
※データによる提出方法はこちら

事業所関連

(1)適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届

(2)事業所関係変更(訂正)届

適用拡大関連

(1)特定適用事業所 該当/不該当届

(2)任意特定適用事業所 申出書/取消申出書

(3)同意書【労組および代表者用】

(4)証明書【労組および代表者用】

(5)同意書【単票用】

(6)同意書【連名用】

(7)健康保険被保険者区分変更届

二以上事業所勤務関係

(1)二以上事業所勤務届

(2)非選択事業所入力票

(3)二以上勤務該当者欠番依頼書

住所変更関係

(1)被保険者住所変更届

(2)被扶養者住所変更届

(3)住所データ入力シート

(4)電子媒体届書総括票(住所変更届提出用)

※(3)(4)はCD・DVDによる届出時に使用

電子申請関係

(1)電子文書管理システム利用申請書(事業所担当者)

(2)電子文書管理システム利用申請書(社会保険労務士)

(3)電子文書管理システム利用申請書(関係会社担当者)

(4)電子証明書再発行申請書

(5)電子証明書失効届

(6)利用者情報変更届

(7)決定通知書送付先・お問合せ先指定用紙

その他

(1)被保険者生年月日訂正届(処理票)

(2)介護保険適用除外(該当・不該当)届

(3)書類送付依頼シート(FAX用)

(4)社会保険関係手続き提出代行申請書

(5)社会保険関係手続き提出代行解除申請書

(6)Q&A 社会保険関係手続き提出代行申請

(7)適用関係書類 窓口受付票

(8)ターンアラウンド用紙送付依頼(変更)申出書

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
適用グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9819 FAX 03-3239-9735