※黒ボールペンでご記入ください。(文字の消せるボールペン不可)

立て替え払いをしたとき

(1)Ⅰ 立替払等

本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書

「診療報酬明細書」(レセプト)の手書き用紙をご利用の場合

領収(診療)明細書(医科 外来)

領収(診療)明細書(医科 入院)

領収(診療)明細書(歯科)

領収(調剤)明細書

(2)Ⅱ 海外受診

本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書

〔添付書類〕

診療内容明細書(様式A)

領収明細書(様式B)

歯科診療内容明細書(様式C)

診療内容明細書(様式A) 和訳

領収明細書(様式B) 和訳

国際疾病分類表(計3ページ)

海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書

(3)Ⅲ 治療用装具

本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書

〔添付書類〕治療用装具を作成した場合、作成した靴型装具の写真

【靴型装具写真貼付⽤台紙】

(4)はり・きゅう

本人 家族 療養費支給申請書

(5)あん摩・マッサージ

本人 家族 療養費支給申請書

医療費が高額になったとき

マイナ保険証をご利用の場合は、「オンライン資格確認」により医療機関の窓口で限度額を確認することができるので、手続きなしで負担が減額できます。

ただし、被保険者本人が住民税非課税の場合は、事前に「限度額適用・標準負担額減額申請書」の提出が必要です。


 

(1)限度額適用認定申請書(上位・一般用)

(2)限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者用)

限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者用)

(3)本人 高額療養費・一部負担還元金/家族 高額療養費・家族療養費付加金支給申請書

本人 高額療養費・一部負担還元金/家族 高額療養費・家族療養費付加金支給申請書

(4)高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書

(5)特定疾病療養受療証交付申請書

特定疾病療養受療証交付申請書

(6)医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)

医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)

病気やケガで仕事を休んだとき

取得接近調査書

新型コロナウイルスに関する請求

子どもが生まれたとき

(1)出産育児一時金・出産育児付加金請求書

出産育児一時金・出産育児付加金請求書

(2)出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書

出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書

(3)出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

(4)資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】

資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】

(5)出産手当金請求書

出産手当金請求書

所定の期間の範囲については、出産手当金産前・産後期間計算ツールまたは、出産手当金産前・産後早見表を参照してください。

入転院するのに歩けないとき

移送費 支給申請書

移送費 支給申請書

交通事故に巻き込まれたとき

(1)第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書

第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書

(2)自動車(交通)事故証明書・治療費等支払い誓約書等

自動車(交通)事故証明書・治療費等支払い誓約書等

死亡したとき

埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書

権利継承届兼誓約書 (令和5年2月1日受付分より必要となります。)

その他

証明書等交付依頼書

『医療費のお知らせ』交付依頼書

  

依頼書不要で、マイナポータルからも確認できます!

マイナンバーカードをお持ちの方は、マイナポータルからご自身の受診情報をデータで確認することができます。医療費控除などのお手続きにご利用ください。

  • 「医療費のお知らせ」は例年、繁忙期(2~4月)の受付分は発送までに1か月以上の日数を要しますが、マイナポータルなら即日確認できます。
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