※黒ボールペンでご記入ください。（文字の消せるボールペン不可）
立て替え払いをしたとき
（1）Ⅰ 立替払等
「診療報酬明細書」（レセプト）の手書き用紙をご利用の場合
領収（診療）明細書
（2）Ⅱ 海外受診
〔添付書類〕
診療内容明細書（様式A）
領収明細書（様式B）
歯科診療内容明細書（様式C）
国際疾病分類表（計3ページ）
海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書
（3）Ⅲ 治療用装具
〔添付書類〕治療用装具を作成した場合、作成した靴型装具の写真
【靴型装具写真貼付⽤台紙】
（4）はり・きゅう
申請書が施術月によって異なります。誤って使用した場合、申請書は無効となりますのでご注意ください。
令和7年6月施術分より受領委任払いの取り扱いとなります。
【令和6年10月施術分～令和7年5月施術分まで】
本人 家族 療養費支給申請書（はり・きゅう）
【令和6年9月施術分まで】
本人 家族 療養費支給申請書（はり・きゅう）
（5）あん摩・マッサージ
申請書が施術月によって異なります。誤って使用した場合、申請書は無効となりますのでご注意ください。
令和7年6月施術分より受領委任払いの取り扱いとなります。
【令和6年10月施術分～令和7年5月施術分まで】
本人 家族 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）
【令和6年9月施術分まで】
本人 家族 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）
医療費が高額になったとき
マイナ保険証等をご利用の場合は、オンライン資格確認により限度額情報が適用され、公的医療保険が適用される診療に対しては自己負担限度額を超える支払が免除されます。
※ただし、被保険者本人が住民税非課税の方や「特定疾病療養受療証」は引き続き申請が必要となります。
被保険者本人が住民税非課税の方
高額療養費の特例（特定疾病療養受療証）
（1）限度額適用認定申請書（上位・一般用）
（2）限度額適用・標準負担額減額申請書（低所得者用）
（3）本人 高額療養費・一部負担還元金／家族 高額療養費・家族療養費付加金支給申請書
（4）高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
（5）特定疾病認定申請書
（6）医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）
病気やケガで仕事を休んだとき
誓約書（障害年金、老齢年金）
新型コロナウイルスに関する請求
子どもが生まれたとき
（1）出産育児一時金・出産育児付加金請求書
（2）出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書
（3）出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
（4）資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】
資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】
（5）出産手当金請求書
所定の期間の範囲については、出産手当金産前・産後期間計算ツールまたは、出産手当金産前・産後早見表を参照してください。
入転院するのに歩けないとき
移送費 支給申請書
亡くなったとき
本人・家族 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金申請書
●本人（被保険者）が亡くなり、被保険者により生計維持されていた方が申請するとき
●家族（被扶養者）が亡くなったとき
●本人（被保険者）が亡くなり、生計維持されていた方がおらず実際に埋葬を行った方が申請するとき
相続人が請求するとき
その他
『医療費のお知らせ』交付依頼書
依頼書不要で、マイナポータルからも確認できます！
マイナンバーカードをお持ちの方は、マイナポータルからご自身の受診情報をデータで確認することができます。医療費控除などのお手続きにご利用ください。
- 「医療費のお知らせ」は例年、繁忙期（２～４月）の受付分は発送までに１か月以上の日数を要しますが、マイナポータルなら即日確認できます。
- マイナポータルなら毎月11日頃、前々月分の受診情報が確認できます。（給付金の支払記録は除く）
給付関係書類 窓口受付票
申請書等窓口にお持ちいただく際の注意事項
TJKではコロナ禍以降の窓口縮小に伴い、一部の手続き（例：限度額適用認定申請書）を除き、その場で内容審査は行わずお預かりの上後日対応となります。
各種届出書は郵送でのご提出にご協力いただきますようお願いいたします。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
（9：00～17：00 土・日・祝日および年末年始除く）