マイナ保険証をご利用の場合は、窓口での保険診療分のご負担が自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証の提示は不要となります。ぜひ、マイナ保険証をご利用ください。
※ただし、被保険者本人が住民税非課税の方や「特定疾病療養受療証」は引き続き申請が必要となります。
手続方法
申請書を印刷し記入のうえ、添付書類と一緒にご提出ください。
限度額適用認定証はTJKが申請書を受理した月の1日から有効なものを作成します。 必要な場合は早めにご申請ください。
■申請書（被保険者本人が住民税課税の方）
■申請書（被保険者本人が住民税（非）課税の方）
※被扶養者が住民税非課税であっても、被保険者本人が住民税を課税されている場合は「低所得者」ではありません。被保険者本人が住民税非課税の場合のみ「低所得者」として申請してください（ただし、標準報酬月額が53万円以上の方を除く）。
■添付書類（※1）
| ■被保険者本人が住民税課税の方 | なし | |
|
住民税非課税世帯の方 |
■70歳未満 | 被保険者の（非）課税証明書（発行日が3ヵ月以内の原本）（※2） |
| ■70歳以上 | 被保険者の（非）課税証明書（発行日が3ヵ月以内の原本）（※2） | |
| ■被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方（70歳以上） | 被保険者および被扶養者の（非）課税証明書（発行日が3ヵ月以内の原本）（※2） | |
| ■長期入院（申請日以前の1年間で90日を超えて入院）される方 | 入院期間が記載されている領収書等、入院期間を証明する書類（原本） | |
※1
・添付書類はコピーでは手続できません。必ず原本を提出してください。
・提出いただいた添付書類等は返却できません。
・自治体等の手続きで領収書が必要な場合は事前にコピーをお取りください。原本が必要な場合は領収書の原本証明書を交付しますので「証明書等交付依頼書」を同封してください。
※2
・令和8年8月診療分～令和9年7月診療分の申請をするときは令和8年度（令和7年中収入）の（非）課税証明書
■提出先
郵送で申請する場合
申請書を郵送後、1週間程度で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が簡易書留で届きます。
組合窓口で申請する場合
手続き場所
〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ2F
東京都情報サービス産業健康保険組合
平日9：00～17：00 （祝日・年末年始を除く）
- 組合窓口での申請は、不備がある場合を除き当日窓口でお渡しします。受渡時に顔写真付の身分証明書（運転免許証等）を確認しますのでご持参ください。
- 被保険者以外の代行者が手続きを行う場合は、被保険者および申請代行者の身分証明書をご持参ください。確認ができない場合は郵送交付となります。
制度について
限度額適用認定証
医療費が高額になることが見込まれるときに、事前にTJKに申請し交付を受けるのが「限度額適用認定証」です。医療機関等の窓口に資格確認書と限度額適用認定証をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は高額療養費の自己負担限度額までとなります。差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代等は別途自己負担となります。
以下に該当する場合は「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご返却ください。
- 有効期限が切れた場合
- 必要がなくなった場合
- 退職などでTJKを脱退した場合
- 適用区分変更に伴い新たに申請する場合
- 任意継続被保険者となったため健康保険の記号・番号が変更となった場合
- TJK内で転籍した等で健康保険の記号・番号が変更となった場合 など
高額療養費
同一人が同一月に同一の医療機関（院外処方代を含む）や薬局の窓口で支払った一部負担の額が上限額を超えた時は、その超えた額が高額療養費として給付されます。限度額適用認定証を使用すると「高額療養費」に該当する医療費は医療機関の窓口で請求されず、自己負担額は「自己負担限度額」までで済むこととなります。
自己負担限度額（70歳未満）令和8年8月～令和9年７月まで
自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。 「標準報酬月額」はみなさまの所得に基づき会社からの届出により決定されますので、どの区分に該当するか不明である場合は会社へお問い合わせください。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1% |
| イ | 標準報酬月額53～83万円未満 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1% |
| ウ | 標準報酬月額28～53万円未満 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% |
| エ | 標準報酬月額28万円未満 | 61,500円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税） | 36,900円 |
自己負担限度額（70歳未満）令和8年7月まで
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1% |
| イ | 標準報酬月額53～83万円未満 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1% |
| ウ | 標準報酬月額28～53万円未満 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% |
| エ | 標準報酬月額28万円未満 | 57,600円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税） | 35,400円 |
- 診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。 診療報酬明細書（レセプト）とは人ごと・月ごと・医療機関ごと（ただし医科・歯科、入院・外来別）で作成される医療機関の請求明細書です。
- 70～74歳の自己負担限度額についてはこちらを参照ください。
70歳以上の方のご申請について
詳細は「70歳になった（70～74歳の医療）」を参照ください。
付加金の支給について
TJKには健康保険法に基づき支給される「高額療養費」の他に独自に「付加金」を支払う付加給付の制度があります。「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示した後の自己負担残額に対し、自動払で付加金が支給されます。
付加金は、 同一の方が、同じ月に同じ医療機関（入院・外来、医科・歯科別）を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合 （ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給） に、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後 に、支給されます。
詳細は医療費が高額になったとき（高額療養費・付加金）を参照ください。
公費医療費助成を受けている方は「医療費助成制度該当届」をご提出ください
国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている１９歳以上の方はTJKへ届出をお願いします。公費医療費助成に該当していると思われる場合、 助成内容を確認できるまで高額療養費・付加金の支払が保留となります。 自治体ごとに医療費助成の制度内容が異なるため、助成内容の把握が困難であり、自治体とTJK双方で重複して給付することを防ぐためです。
主な公費負担の医療費助成
- 指定難病医療費助（特定疾患含む）
- 重度心身障がい者医療費助成
- ひとり親家庭等医療費助成
- 自立支援医療費助成 など
- 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくことになります。
- 医療費助成制度該当届についてはこちらを参照ください。
よくあるご質問
TJKのホームページから申請書を印刷し、郵送または組合窓口へ提出してください。詳しくは手続方法を参照ください。
会社を経由せずに被保険者から直接TJKへ申請していただけます。
申請書のみで添付書類は不要です。ただし、被保険者が低所得者のため「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請する場合は非課税証明書（発行日が3ヵ月以内の原本）の添付が必要です。詳しくは手続方法を参照ください。
組合窓口で申請した場合は、当日窓口でお渡しします。ただし、被保険者以外の代行者が受け取る場合で、申請代行者欄への記入がなかったり、被保険者および申請代行者の身分証明書の提示がないときは窓口でのお渡しができないため郵送による申請と同様の取り扱いとなります。
郵送で申請した場合は、TJKで申請書を受理したのち2～3日（営業日）以内に、簡易書留郵便で発送するため、提出から1週間程度での到着目安となります。送付先はご自宅または申請書に記載した送付先となります。
限度額適用認定証は医療費が高額になることが見込まれるときに事前にTJKへ申請していただきますが、医療機関から入院後に指示があった場合はすみやかに申請してください。提出から1週間程度での到着目安となります。なお、送付先はご自宅宛ですが医療機関への直接送付を希望する場合は申請書の送付先欄に医療機関の所在地・名称、入院をしている病棟番号・部屋番号・個人名を記入してください。あらかじめ医療機関の了解を取り、ご記入ください。
「自己負担限度額」は診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。診療報酬明細書（レセプト）は人ごと・月ごと・医療機関ごと（医科・歯科、入院・外来別）であるため、複数の医療機関で入院をした場合は医療機関ごとに「自己負担限度額」までのお支払が必要となります。
限度額適用認定証は、医療機関へ提示後に返却されますので1枚作成すれば有効期限内は何度も使用することができます。複数枚作成する必要はありません。
限度額適用認定証は破棄せずTJKにご返却ください。継続して使用する場合は返却とともに再度申請書を提出してください。
医療機関の窓口で資格確認書等のみを提示して精算し医療費が高額療養費や付加金に該当する場合は、おおむね受診月の3ヵ月後に高額療養費・付加金が併せて会社の給付金専用口座へ自動払されます。
紛失してしまい返却できない場合はTJK給付グループ（03-3239-9817）へご連絡ください。滅失届を郵送しますのでご提出ください。
有効期限を経過した後も継続して交付を希望する場合や、記載内容（住所欄を除く）に変更が生じ再交付を受ける場合は限度額適用認定証を返却するとともに再度申請書を提出してください。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
（9：00～17：00 土・日・祝日および年末年始除く）