ここがポイント

  • 医療費の窓口負担額を軽減したいときにTJKに申請し交付を受けます
  • TJKでは「限度額適用認定証」を提示後の自己負担残額に対し「付加金」が支給されます
  • 「限度額適用認定証」は破棄せずTJKへご返却ください

医療費の窓口負担額を軽減したいときにTJKに申請し交付を受けます

 医療費が高額になることが見込まれるときに、事前にTJKに申請し交付を受けるのが「限度額適用認定証」です。医療機関を受診する際に健康保険証を提示すると、みなさまの自己負担額は3割または2割(年齢や所得による)となりますが、健康保険証と一緒に「限度額適用認定証」を提示すると「高額療養費」に該当する医療費を医療機関がTJKへ直接請求するため、みなさまの自己負担額を軽減することができます。

医療費の窓口負担額を軽減したいときにTJKに申請し交付を受けます

高額療養費とは

 みなさまが医療機関を受診した際の自己負担額には、年齢や所得に応じて「自己負担限度額」が設けられ、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」となります。限度額適用認定証を使用すると「高額療養費」に該当する医療費は医療機関の窓口で請求されず、みなさまの自己負担額は「自己負担限度額」までで済むこととなります。

自己負担限度額(70歳未満)

 診療報酬明細書(レセプト)1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。「標準報酬月額」についてはみなさまの所得に基づき会社からの届出により決定されますので、どの区分に該当するか不明である場合は会社へお問い合わせください。

  • 「診療報酬明細書(レセプト)」…人ごと・月ごと・医療機関ごと(ただし医科・歯科、入院・外来別)で作成される医療機関の請求明細書です。
所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53~83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28~53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円
  • 健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。

限度額適用認定証を提示した場合の具体的な計算例

被保険者の情報二郎さん(40歳)が4/20~30まで入院し、医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示しました。情報二郎さんの区分が「ウ」の場合、窓口での自己負担額はいくら?(食事療養費・差額ベッド代などの自費は除く)。

ポイント

総医療費(10割)の支払見込み額がわかる場合は以下の計算式を使用して計算しましょう
情報二郎さんの場合、3割負担額=210,000円とすると総医療費(10割)=700,000円です。

区分「ウ」の計算式
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
80,100円+(700,000円-267,000円)×1%=84,430円(自己負担限度額)
情報二郎さんの窓口での自己負担額は 84,430円 となります。

限度額適用認定証見本(上位・一般用)

 限度額適用認定証はTJKが申請書を受理した月の1日から有効なものを作成します。必要な場合は早めに申請してください。
 TJKから交付を受けたら、すみやかに医療機関へ提示しましょう。

限度額適用認定証

所得区分「オ」(低所得者)の方のご申請について

 被保険者本人が住民税を課税されておらず「低所得者」である場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請してください。健康保険証とともに医療機関の窓口へ提示すると高額療養費の「自己負担限度額」までの支払で済むだけでなく、入院時の食事代(食事療養標準負担額)が軽減されます。

  • ※被扶養者である家族が住民税を課税されておらず、被保険者本人が住民税を課税されている場合は「低所得者」ではありません。被保険者本人が住民税を課税されていない場合のみ「低所得者」として申請してください(ただし、療養を受ける月の標準報酬月額が53万円以上の方を除く)。
  • ※「低所得者」として申請する場合は自治体窓口で「非課税証明書」を取得し添付してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証見本(低所得者用)

 限度額適用・標準負担額減額認定証はTJKが申請書を受理した月の1日から有効なものを作成します。必要な場合は早めに申請してください。TJKから交付を受けたら、すみやかに医療機関へ提示しましょう。

70歳以上の方のご申請について

 平成30年7月までは住民税非課税世帯を除き「限度額適用認定証」の申請は不要でしたが、法改正により平成30年8月以降、下記「4」に加え「2」に該当する方も申請が必要となります。詳細は「70歳になった(70~74歳の医療)」を参照ください。

1.現役並み所得(現役Ⅲ/標準報酬83万円以上)の方

 健康保険証と「高齢受給者証」を医療機関の窓口へ提示すると所得区分に応じた自己負担限度額までのお支払となります。「限度額適用認定証」を申請する必要はありません。

2.現役並み所得(現役Ⅱ・Ⅰ/標準報酬28~79万円以上)の方

 健康保険証と「高齢受給者証」を提示すれば医療機関で診察を受けられますが、高額な医療費の支払が見込まれる場合は事前に「限度額適用認定証」をTJKへ交付申請してください。医療機関の窓口へ提示すると、所得区分(現役Ⅱまたは現役Ⅰ)に応じた自己負担限度額までのお支払となります。

  • ※申請書は高齢受給者証の交付時に同封しますのでご利用ください。

3.一般所得(標準報酬26万円以下)の方

 健康保険証と「高齢受給者証」を医療機関の窓口へ提示すると所得区分に応じた自己負担限度額までのお支払となります。「限度額適用認定証」を申請する必要はありません。

4.住民税非課税世帯の方

 「限度額適用・標準負担額減額認定証」をTJKへ交付申請してください。

※手続き方法はこちらを参照ください。

TJKでは「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示した後の自己負担残額に対して「付加金」が支給されます

 TJKには健康保険法に基づき支給される「高額療養費」の他に独自に「付加金」を支払う付加給付の制度があります。
「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示した後の自己負担残額に対し、自動払で付加金が支給されます。

付加金の計算方法

 同一の方が、同じ月に同じ医療機関(入院・外来、医科・歯科別)を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

限度額適用認定証を提示した場合の具体的な計算例

被保険者の情報二郎さん(40歳)が4/20~30まで入院し、医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示しました。情報二郎さんの区分が「ウ」の場合、窓口での自己負担額と付加金はいくらになるでしょう(食事療養費・差額ベッド代などの自費は除く) 。

ポイント

総医療費(10割)の支払見込み額が分かる場合は以下の計算式を使用して計算しましょう
情報二郎さんの場合、3割負担額=210,000円とすると総医療費(10割)=700,000円です。  

区分「ウ」の計算式
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
80,100円+(700,000円-267,000円)×1%=84,430円(自己負担限度額)
情報二郎さんの窓口での自己負担額は 84,430円 となります。
窓口支払額から、2万円を控除した額が「付加金」として支給されます。
84,430円-20,000円=64,430円≒64,400円(100円未満切り捨て)
支給される付加金は 64,400円 となります。

付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です

 TJKでは医療機関から請求される診療報酬明細書(レセプト)をもとに、付加金を自動払でお支払しています。
付加金は、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後に支給されます。

受診月

TJKの健康保険証を提示して医療機関を受診

翌月

医療機関から「支払基金」(専門審査機関)へ診療報酬明細書(レセプト)を送付

翌々月

TJKで「支払基金」の審査後の診療報酬明細書(レセプト)をもとに給付額を計算

受診月の3ヵ月後

会社の給付金専用口座へ自動振込。会社からみなさまへ給付金を振り分け

  • 「支払基金」… 法律(社会保険診療報酬支払基金法)に基づき、医療機関から請求された医療費の適正な審査と支払を主な業務としているレセプトの審査機関です。TJKでは社会保険診療報酬支払基金で内容審査を経たレセプトについてさらに内容点検を実施し、医療機関へ医療費を支払っています。

自動払の対象でない方は申請手続きが必要です

以下に該当される方は自動払とならないため、「手続き方法」を参考に申請手続きを行ってください。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振り込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振り込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。

【各自治体による独自の医療費助成】

(例)

  1. 乳幼児医療費助成
  2. 子ども医療費助成
  3. 重度心身障がい者医療費助成
  4. 妊産婦医療費助成
    ※妊産婦の方が、お住まいの自治体から健康保険が適用となる疾病(妊娠高血圧症など)で医療機関等を受診した際の医療費について助成が受けられるときは「妊産婦医療費助成」の対象者として届け出てください。通常の妊婦検診についてはTJKへの届け出は必要ありません。
  5. ひとり親家庭等医療費助成  など
  • 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

TJKへの提出書類

医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)

添付書類

  • 医療証(写し)
  • 未就学児童(小学校入学前のお子さま)は自動払の対象外のため「医療費助成制度該当届」を提出する必要はありません。
  • 医療費助成に新たに該当した場合のほか、制度の変更や終了の際も届出をお願いします。
Q
限度額適用認定証の交付を受けたが、医療機関に提示しなかったときは?
A

医療機関の窓口で健康保険証のみを提示して精算し医療費が高額療養費や付加金に該当する場合は、おおむね受診月の3ヵ月後に高額療養費・付加金が併せて会社の給付金専用口座へ自動払されます。

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は破棄せず、TJKへご返却ください

以下に該当する場合は「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご返却ください。

  • 有効期限が切れた場合
  • 退職などでTJKを脱退した場合
  • 記載内容に変更があった場合
  • 必要がなくなった場合
  • 任意継続被保険者となったため健康保険証の記号・番号が変更となった場合
  • TJK内で転籍した等で健康保険証の記号・番号が変更となった場合 など
Q
「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の再交付を希望する場合は?
A

有効期限を経過した後も継続して交付を希望する場合や、記載内容(住所欄を除く)に変更が生じ再交付を受ける場合は限度額適用認定証を返却するとともに再度申請書を提出してください。

Q
「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失した場合は?
A

紛失してしまい返却できない場合はTJK給付グループ(03-3239-9817)へご連絡ください。滅失届を郵送しますのでご提出ください。

手続き方法

1.申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類が必要な場合は用意する。

[被保険者本人が住民税を課税されている場合]

TJKへの提出書類
添付書類
  • なし

[被保険者本人が住民税を課税されていない場合]

限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者用)

添付書類
  • 非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)

【申請する際の注意事項】

■低所得者の方のご申請について
  • 被扶養者である家族が住民税を課税されておらず、被保険者本人が住民税を課税されている場合は「低所得者」ではありません。被保険者本人が住民税を課税されていない場合のみ「低所得者」として申請してください。
  • 「低所得者」として申請する場合は自治体窓口で「非課税証明書」を取得し添付してください。
4月~7月診療分の申請をするとき

前年度の非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)

8月~翌年3月診療分の申請をするとき

当年度の非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)

■70歳以上の方のご申請について

所得区分により申請の必要有無が異なります。こちらをご参照ください。

  • 自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときは下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。

2.申請する

郵送で申請する場合

下記提出先へ郵送ください。

申請書を郵送後、1週間程度で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が簡易書留で届きます。

提出先

  • FAXやお電話での発行はしておりません。記入・捺印した申請書原本を郵送してください。
  • 会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけます。
  • 受取がない場合は不在通知を確認し、郵便局へお問い合わせください。
  • 送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。
  • 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
  • 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。

組合窓口で申請する場合

手続き場所

〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ2F
東京都情報サービス産業健康保険組合
平日9:00~18:00 (祝日・年末年始を除く)

  • 組合窓口での申請は、不備がある場合を除き当日窓口でお渡しします。受渡時に顔写真付の身分証明書(免許証等)を確認しますのでご持参ください。
  • 被保険者以外の代理人が手続きを行う場合は「委任状」欄に記入・捺印された申請書および代理人の身分証明書をご持参ください。確認ができない場合は郵送交付となります。
  • 被保険者が組合窓口で申請書を記入する場合は身分証と印鑑を持参してください。

3.医療機関へ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示し精算してください。

  • 入院・外来・調剤薬局(院外処方時)で提示できます。
  • 有効期限は認定証に印字されています。期限が切れた場合や不要になった場合は破棄せずTJKへ返却(郵送または窓口)してください。

よくあるご質問

Q1
限度額適用認定証を申請するよう医療機関から案内を受けました。どのように申請をしたらよいですか。
A

TJKのホームページから申請書を印刷し、郵送または組合窓口へ提出してください。詳しくは手続き方法を参照ください。

Q2
会社を経由して提出する必要がありますか。
A

会社を経由せずに被保険者から直接TJKへ申請していただけます。

Q3
添付書類を用意する必要がありますか。
A

申請書のみで添付書類は不要です。ただし、被保険者が低所得者のため「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請する場合は非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)の添付が必要です。詳しくは手続き方法を参照ください。

Q4
申請書を提出してからどのくらいの期間で交付されますか。
A

組合窓口で申請した場合は、当日窓口でお渡しします。ただし、被保険者以外の代理人が受け取る場合で、委任状欄への記入・捺印がなかったり、代理人の身分証明書の提示がないときは窓口でのお渡しができないため郵送による申請と同様の取り扱いとなります。
郵送で申請した場合は、TJKで申請書を受理したのち2~3日(営業日)以内に、簡易書留郵便で発送するため、提出から1週間程度での到着目安となります。送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。 

Q5
緊急で入院したため、入院後に医療機関から限度額適用認定証を作成するよう案内を受けました。約1ヵ月程度入院する見込みですが、これから限度額適用認定証の申請を行うことができますか。
A

限度額適用認定証は医療費が高額になることが見込まれるときに事前にTJKへ申請していただきますが、医療機関から入院後に指示があった場合はすみやかに申請してください。提出から1週間程度での到着目安となります。なお、送付先はご自宅宛ですが医療機関への直接送付を希望する場合は申請書の「送付希望先」欄に医療機関の所在地・名称、入院をしている病棟番号・部屋番号・氏名を記入してください。あらかじめ医療機関の了解を取り、ご記入ください。

Q6
入院後、転院したため同じ月に2つの医療機関に入院しました。限度額適用認定証を医療機関の窓口へ提示すると「自己負担限度額」までの支払で済むとのことですが、複数の医療機関で入院した場合はどのように計算されますか。
A

「自己負担限度額」は診療報酬明細書(レセプト)1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。診療報酬明細書(レセプト)は人ごと・月ごと・医療機関ごと(医科・歯科、入院・外来別)であるため、複数の医療機関で入院をした場合は医療機関ごとに「自己負担限度額」までのお支払が必要となります。

Q7
複数の医療機関で医療費が高額になる見込みです。限度額適用認定証は複数枚作成する必要がありますか。
A

限度額適用認定証は、医療機関へ提示後に返却されますので1枚作成すれば有効期限内は何度も使用することができます。複数枚作成する必要はありません。

Q8
限度額適用認定証の期限が切れたが、どうすればよいですか。
A

限度額適用認定証は破棄せずTJKにご返却ください。継続して使用する場合は返却とともに再度申請書を提出してください。

Q9
「区分変更に伴う限度額適用認定申請書」という書類が自宅に届きました。提出が必要ですか。
A

限度額適用認定証にはみなさまの所得区分「ア~オ」のいずれかが印字されています。すでに交付をしている方で、会社の給与額の変更等に伴い所得区分が変更された方には「区分変更に伴う限度額適用認定申請書」を郵送します。所得区分変更後も限度額適用認定証を使用する予定がある方は、旧証を返却いただくとともにTJKへ申請書をご提出ください。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735