ここがポイント
- 医療費の窓口負担額を軽減したいときにTJKに申請し交付を受けます
- TJKでは「限度額適用認定証」を提示後の自己負担残額に対し「付加金」が支給されます
- 「限度額適用認定証」は破棄せずTJKへご返却ください
限度額適用認定証とは
マイナ保険証等をご利用の場合は、オンライン資格確認により限度額情報が適用され、公的医療保険が適用される診療に対しては自己負担限度額を超える支払が免除されます。
※ただし、被保険者本人が住民税非課税の方や「特定疾病療養受療証」は引き続き申請が必要となります。
被保険者本人が住民税非課税の方
高額療養費の特例（特定疾病療養受療証）
医療費が高額になることが見込まれるときに、事前にTJKに申請し交付を受けるのが「限度額適用認定証」です。医療機関等の窓口に資格確認書と限度額適用認定証をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は高額療養費の自己負担限度額までとなります。差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代等は別途自己負担となります。
高額療養費
みなさまが医療機関を受診した際の自己負担額には、年齢や所得に応じて「自己負担限度額」が設けられ、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」となります。限度額適用認定証を使用すると「高額療養費」に該当する医療費は医療機関の窓口で請求されず、みなさまの自己負担額は「自己負担限度額」までで済むこととなります。
自己負担限度額（70歳未満）
自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。 「標準報酬月額」はみなさまの所得に基づき会社からの届出により決定されますので、どの区分に該当するか不明である場合は会社へお問い合わせください。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1% |
| イ | 標準報酬月額53～83万円未満 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1% |
| ウ | 標準報酬月額28～53万円未満 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% |
| エ | 標準報酬月額28万円未満 | 57,600円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税） | 35,400円 |
- 診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。 診療報酬明細書（レセプト）とは人ごと・月ごと・医療機関ごと（ただし医科・歯科、入院・外来別）で作成される医療機関の請求明細書です。
- 70～74歳の自己負担限度額についてはこちらを参照ください。
所得区分「オ」（低所得者）の方のご申請について
被保険者本人が住民税非課税の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請してください。資格確認書等とともに医療機関の窓口へ提示すると高額療養費の「自己負担限度額」までの支払で済むだけでなく、入院時の食事代（食事療養標準負担額）が軽減されます。「低所得者」として申請する場合は自治体窓口で「非課税証明書」を取得し添付してください。
- ※被扶養者である家族が住民税を課税されておらず、被保険者本人が住民税を課税されている場合は「低所得者」ではありません。被保険者本人が住民税非課税の場合のみ「低所得者」として申請してください（ただし、療養を受ける月の標準報酬月額が53万円以上の方を除く）。
70歳以上の方のご申請について
詳細は「70歳になった（70～74歳の医療）」を参照ください。
１．現役並み所得（現役Ⅲ／標準報酬83万円以上）の方
資格確認書等を医療機関の窓口へ提示すると所得区分に応じた自己負担限度額までのお支払となります。「限度額適用認定証」を申請する必要はありません。
２．現役並み所得（現役Ⅱ・Ⅰ／標準報酬28～79万円以上）の方
資格確認書等を提示すれば医療機関で診察を受けられますが、高額な医療費の支払が見込まれる場合は事前に「限度額適用認定証」をTJKへ交付申請してください。医療機関の窓口へ提示すると、所得区分（現役Ⅱまたは現役Ⅰ）に応じた自己負担限度額までのお支払となります。
※申請書は 資格確認書の交付時に同封しますのでご利用ください。
３．一般所得（標準報酬26万円以下）の方
資格確認書等を医療機関の窓口へ提示すると所得区分に応じた自己負担限度額までのお支払となります。「限度額適用認定証」を申請する必要はありません。
４．住民税非課税世帯の方
「限度額適用・標準負担額減額認定証」をTJKへ交付申請してください。
手続き方法
１．申請書を印刷し記入する。添付書類が必要な場合は用意する。
［被保険者本人が住民税を課税されている場合］
TJKへの提出書類
添付書類
- なし
【申請する際の注意事項】
※黒ボールペンでご記入ください。（文字の消せるボールペン不可）
※自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときは下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
２．申請書を郵送または組合窓口に提出する
限度額適用認定証はTJKが申請書を受理した月の1日から有効なものを作成します。 必要な場合は早めに申請してください。
郵送で申請する場合
下記提出先へ郵送ください。申請書を郵送後、1週間程度で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が簡易書留で届きます。
- FAXやお電話での発行はしておりません。記入した申請書原本を郵送してください。
- 会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけます。
- 受取がない場合は不在通知を確認し、郵便局へお問い合わせください。
- 送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。
提出先
 |
- 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
- 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。
組合窓口で申請する場合
手続き場所
〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ2F
東京都情報サービス産業健康保険組合
平日9：00～17：00 （祝日・年末年始を除く）
- 組合窓口での申請は、不備がある場合を除き当日窓口でお渡しします。受渡時に顔写真付の身分証明書（免許証等）を確認しますのでご持参ください。
- 被保険者以外の代理人が手続きを行う場合は「委任状」欄に記入された申請書および代理人の身分証明書をご持参ください。確認ができない場合は郵送交付となります。
３．医療機関へ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示し精算してください。
- 入院・外来・調剤薬局（院外処方時）で提示できます。
４．「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は破棄せず、TJKへご返却ください
以下に該当する場合は「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご返却ください。
- 有効期限が切れた場合
- 退職などでTJKを脱退した場合
- 記載内容に変更があった場合
- 必要がなくなった場合
- 任意継続被保険者となったため健康保険の記号・番号が変更となった場合
- TJK内で転籍した等で健康保険の記号・番号が変更となった場合 など
付加金の支給について
TJKには健康保険法に基づき支給される「高額療養費」の他に独自に「付加金」を支払う付加給付の制度があります。「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示した後の自己負担残額に対し、自動払で付加金が支給されます。
付加金は、 同一の方が、同じ月に同じ医療機関（入院・外来、医科・歯科別）を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合 （ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給） に、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後 に、支給されます。
資格確認書等を提示して医療機関を受診
医療機関から「支払基金」（専門審査機関）へ診療報酬明細書（レセプト）を送付
TJKで「支払基金」の審査後の診療報酬明細書（レセプト）をもとに給付額を計算
会社の給付金専用口座へ自動振込。会社からみなさまへ給付金を振り分け
- 「支払基金」… 法律（社会保険診療報酬支払基金法）に基づき、医療機関から請求された医療費の適正な審査と支払を主な業務としているレセプトの審査機関です。TJKでは社会保険診療報酬支払基金で内容審査を経たレセプトについてさらに内容点検を実施し、医療機関へ医療費を支払っています。
自動払の対象でない方は申請手続きが必要です
以下に該当される方は自動払とならないため、申請手続きを行ってください。詳細は「医療費が高額になったとき（高額療養費・付加金）」を参照ください。
【申請手続きが必要な方】
- 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
- 高校生（１８歳年度末）までの方
- 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振り込みがこれまでない方
- 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振り込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方
公費医療費助成を受けている方は「医療費助成制度該当届」をご提出ください
国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている１９歳以上の方はTJKへ届出をお願いします。公費医療費助成に該当していると思われる場合、 助成内容を確認できるまで高額療養費・付加金の支払が保留となります。 自治体の医療費助成制度は制度内容が自治体ごとに異なる場合が多く、助成内容の把握が困難であり、自治体とTJK双方で重複して給付することを防ぐためです。
主な公費負担の医療費助成
- 指定難病医療費助（特定疾患含む）
- 重度心身障がい者医療費助成
- ひとり親家庭等医療費助成
- 自立支援医療費助成 など
- 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくことになります。
- 医療費助成制度該当届についてはこちらを参照ください。
よくあるご質問
TJKのホームページから申請書を印刷し、郵送または組合窓口へ提出してください。詳しくは手続き方法を参照ください。
会社を経由せずに被保険者から直接TJKへ申請していただけます。
申請書のみで添付書類は不要です。ただし、被保険者が低所得者のため「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請する場合は非課税証明書（発行日が3ヵ月以内の原本）の添付が必要です。詳しくは手続き方法を参照ください。
組合窓口で申請した場合は、当日窓口でお渡しします。ただし、被保険者以外の代理人が受け取る場合で、委任状欄への記入がなかったり、代理人の身分証明書の提示がないときは窓口でのお渡しができないため郵送による申請と同様の取り扱いとなります。
郵送で申請した場合は、TJKで申請書を受理したのち2～3日（営業日）以内に、簡易書留郵便で発送するため、提出から1週間程度での到着目安となります。送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。
限度額適用認定証は医療費が高額になることが見込まれるときに事前にTJKへ申請していただきますが、医療機関から入院後に指示があった場合はすみやかに申請してください。提出から1週間程度での到着目安となります。なお、送付先はご自宅宛ですが医療機関への直接送付を希望する場合は申請書の「送付希望先」欄に医療機関の所在地・名称、入院をしている病棟番号・部屋番号・氏名を記入してください。あらかじめ医療機関の了解を取り、ご記入ください。
「自己負担限度額」は診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。診療報酬明細書（レセプト）は人ごと・月ごと・医療機関ごと（医科・歯科、入院・外来別）であるため、複数の医療機関で入院をした場合は医療機関ごとに「自己負担限度額」までのお支払が必要となります。
限度額適用認定証は、医療機関へ提示後に返却されますので1枚作成すれば有効期限内は何度も使用することができます。複数枚作成する必要はありません。
限度額適用認定証は破棄せずTJKにご返却ください。継続して使用する場合は返却とともに再度申請書を提出してください。
医療機関の窓口で資格確認書等のみを提示して精算し医療費が高額療養費や付加金に該当する場合は、おおむね受診月の3ヵ月後に高額療養費・付加金が併せて会社の給付金専用口座へ自動払されます。
紛失してしまい返却できない場合はTJK給付グループ（03-3239-9817）へご連絡ください。滅失届を郵送しますのでご提出ください。
有効期限を経過した後も継続して交付を希望する場合や、記載内容（住所欄を除く）に変更が生じ再交付を受ける場合は限度額適用認定証を返却するとともに再度申請書を提出してください。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
（9：00～17：00 土・日・祝日および年末年始除く）