手続方法
申請書を印刷し記入のうえ、ご提出ください。
特定疾病療養受療証はTJKが申請書を受理した月の1日から有効なものを作成します。 必要な場合は早めにご申請ください。
■申請書 黒ボールペンで記入してください（文字の消せるペンや鉛筆は不可）
■添付書類 なし
■提出先
郵送で申請する場合
申請書を郵送後、1週間程度で「特定疾病療養受療証」が簡易書留で届きます。
組合窓口で申請する場合
手続き場所
〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ2F
東京都情報サービス産業健康保険組合
平日9：00～17：00 （祝日・年末年始を除く）
- 組合窓口での申請は、不備がある場合を除き当日窓口でお渡しします。受渡時に顔写真付の身分証明書（運転免許証等）を確認しますのでご持参ください。
- 被保険者以外の代行者が手続きを行う場合は、被保険者および申請代行者の身分証明書をご持参ください。確認ができない場合は郵送交付となります。
制度について
厚生労働大臣が指定した特定の長期高額疾病の治療を受ける場合は、TJKに申請することで「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。医療機関を受診する際に資格確認書等と一緒に「特定疾病療養受療証」を提示すると同一月・同一医療機関（医科・歯科別、入院・外来別）の窓口支払額に上限が設定されるため、長期高額疾病に該当する方の自己負担額を軽減することができます。
特定の長期高額疾病とは
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害（血友病）
- 人工透析治療を必要とする慢性腎不全
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染を含み、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症に関する医療を受けている方に限る）
特定疾病にかかる自己負担限度額について
1万円
ただし人工腎臓を実施している慢性腎不全のうち、70歳未満の上位所得者（標準報酬月額53万円以上の方）とその70歳未満の被扶養者は2万円
公費医療費助成を受けている方は「医療費助成制度該当届」をご提出ください
国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている１９歳以上の方はTJKへ届出をお願いします。公費医療費助成に該当していると思われる場合、 助成内容を確認できるまで高額療養費・付加金の支払が保留となります。 自治体ごとに医療費助成の制度内容が異なるため、助成内容の把握が困難であり、自治体とTJK双方で重複して給付することを防ぐためです。
主な公費負担の医療費助成
- 指定難病医療費助（特定疾患含む）
- 重度心身障がい者医療費助成
- ひとり親家庭等医療費助成
- 自立支援医療費助成 など
- 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくことになります。
医療費助成制度該当届についてはこちらを参照ください。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
（9：00～17：00 土・日・祝日および年末年始除く）