治療用装具をつくったとき

手続方法

申請書を印刷し記入のうえ、添付書類と一緒にご提出ください。

■申請書　黒ボールペンで記入してください（文字の消せるペンや鉛筆は不可）

※記入前にご確認ください※
・医師の証明書に記載された「装具等装着指示日」時点で装具の作成対象の方が当組合加入員であったかご確認ください。加入前の場合、装着指示当時の健康保険に支給申請してください。

Ⅲ 治療用装具健康保険本人家族療養費一部負担還元金家族療養費付加金支給申請書
 記入例　　申請の手引き

■添付書類（※1）

■治療用装具を購入、装着したとき	・治療用装具の領収書・明細書（原本）・医師の「治療用装具製作指示装着証明書」（原本）・一般的な靴と同じ形状の靴型装具を作成した方のみ　靴型装具写真貼付台紙
■弾性着衣等を購入したとき	・弾性着衣等の領収書（原本）・医療機関が発行した「弾性着衣等装着指示書」（原本）
■スティーブンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症により輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	・コンタクトレンズの領収書（原本）（コンタクトレンズの名称、種類等の記載のあるもの）・医師の「治療用コンタクトレンズ作成指示書」のコピー・作成指示書に傷病名の記載が無い場合　コンタクトレンズの処方箋のコピー
■原因が第三者の行為による場合	第三者行為による傷病届（※2）
■氏名変更等でTJKの登録氏名と口座名義が異なる場合	・マイナンバーカード、運転免許証などの両面コピー（変更前後の氏名が記載された面）

※1
・添付書類はコピーと記載されたもの以外は必ず原本を提出してください。
・提出いただいた添付書類等は返却できません。
・自治体等の手続きで領収書が必要な場合は事前にコピーをお取りください。原本が必要な場合は領収書の原本証明書を交付しますので「証明書等交付依頼書」を同封してください。
・転職等で加入する健康保険が変更された方は、以前の健康保険に同じ装具の作成履歴について書面照会する場合があります。必要な方にはご提出後に別途必要書類を送付します。

※2
交通事故、暴行・傷害など第三者の行為による病気やケガの場合は、第三者行為相談室（0120-732-255）へ提出前にお問合せください。「第三者行為による傷病届」はホームページからダウンロードできません。相談室にて状況を伺ったのち対象の方へご郵送します。

■給付金のお振込について
保険給付金の振込と振込先についてをご確認ください。

申請期限

健康保険の給付を受ける権利は、受給する権利を取得した日の翌日（消滅時効の起算日）から２年で時効になります。
消滅時効の起算日は以下のとおりです。時効を経過している場合、療養費を申請することはできません。

種類	消滅時効の起算日
■療養費	装具の費用を支払った日の翌日

制度について

治療用装具の支給対象

支給対象は医師の指示に基づき、症状固定前の疾病や負傷の治療のために購入、装着した装具に限ります。なお、症状固定後の日常生活の補助を目的とする装具（補装具）については支給対象外です。

支給が認められる主な装具

治療上装着を必要とする関節用装具、コルセット
症状固定前の練習用仮義手及び仮義足（１回に限り申請可。他の健康保険から給付を受けたことがある場合、当組合には申請できません）
眼球摘出後眼窩保護のための義眼
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ、弾性包帯等）
小児の治療用眼鏡（詳細はこちら）

※ただし当組合の内容審査により療養費の支給対象外と判断される場合は支給されません

支給が認められない主な装具

車椅子、補聴器、マウスピース
乳児の頭蓋骨矯正用ヘルメット
仮義手及び仮義足作成後に新しく購入する本義手及び本義足
先天性無眼球症、小眼球症等の方の義眼

装具を再作成した場合

装具ごとに定められた耐用年数を経過していれば療養費を再申請できます。耐用年数の経過前に患者の不注意により破損した場合の修理代は全額自己負担ですが、平常使用による摩耗等で修理が必要となり、医師が治療継続を必要と認める場合は修理代を療養費で申請できます。

支給額

装具代のうち健康保険の対象となる額の7割または8割
※小学校就学前の乳幼児は8割、70歳から74歳の方は8割（一定以上所得者は7割）。詳細は「保険給付について」参照。

なお、健康保険の給付の範囲内で算定した額のうち、療養費として支給される額を除く自己負担額が高額療養費の自己負担限度額を超える場合は高額療養費が支給されます。また、自己負担額が２０，０００円を超える場合は当組合独自の給付金として被保険者は一部負担還元金、被扶養者は家族療養費付加金が上乗せ支給されます（ただし国や自治体から医療費助成を受けられる方を除く。１００円未満切捨て、１，０００円未満不支給）。