届出書・申請書 必要な書類のカテゴリーを選択してください。

注意事項

  • 届出書・申請書は一部を除き、必ずA4サイズで印刷してご使用ください(600dpi以上の高解像度印刷を推奨します)。異なるサイズで印刷されたものや、裏紙使用による提出は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • PDFの閲覧には「アドビ・リーダー」が必要です。パソコンにない場合、下のボタンをクリックして、アドビ社のサイトからダウンロードしてください(無償)。
  • このページに掲載されていない書式につきましては、担当部署にお問い合わせください。

保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加における個人情報の取り扱いについて

東京都情報サービス産業健康保険組合の保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加および(一社)東京都総合組合保健施設振興協会主催のイベントへの参加につきましては、下記のとおり個人情報を取り扱います。同意のうえお申し込みをお願いします。

  1. お申し込みにあたり、ご記入いただく個人情報は、利用・参加に伴う資格確認、お申し込み多数の場合の抽選、通知等の発送、利用料の請求をする目的に利用いたします。
  2. お申し込みの際に個人情報をご記入いただけない場合および同意いただけない場合は、保養施設・運動施設等の利用およびイベント・教室等の参加はできませんのでご了承ください。
  3. ご記入いただいた個人情報は、機密保持契約を締結のうえ外部に取り扱いを委託することがあります。
  4. 保養施設等を利用される場合は、機密保持契約を締結のうえ、消防法等の法令に基づく宿泊者名簿の保管のために、ご記入いただいた宿泊者に関するすべての個人情報を宿泊施設へ提供いたします。
    また、運動施設等を利用される場合やイベント・教室等に参加される場合は、機密保持契約を締結のうえ、業務を円滑に行うために必要な個人情報を業務委託先へ提供いたします。なお、当組合の機関紙や広報媒体に写真を掲載させていただく場合があります。
    東振協主催イベントに参加される場合は、申し込み内容を東振協に提出いたします。
    その他、法令に基づく場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に開示いたしません。
  5. ご本人は、個人情報について利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去または第三者への提供の停止を求めることができます。これらの要求については、下記の個人情報に関するお問い合わせ窓口にご連絡ください。

東京都情報サービス産業健康保険組合
個人情報保護管理責任者 事務長
個人情報担当相談窓口 電話 03-3239-9813

  同意しない

健康診査における個人情報の取り扱いについて

東京都情報サービス産業健康保険組合における健康診査につきましては、組合員の個人情報を以下のように取り扱います。下記の内容を確認していただき、同意のうえ受診申込いただきますようにお願い申し上げます。

1. 取得した個人情報は、以下の利用目的の範囲内で利用いたします。

  1. 健診の予約登録、問診票および健診結果報告書等健診書類の送付、健診費用に関する会計処理、 事務連絡
  2. 健診結果に基づく診断、保健指導、医療費の適正化、紹介状の発行
  3. 健診実施後の事務連絡、および保健指導を目的とした連絡
  4. 健康保険法・労働安全衛生法等の法令により行う各種統計処理

2. 個人情報の第三者提供について

  1. 契約健診機関、東京都総合組合保健施設振興協会(以下「東振協」という。)、東振協の契約健診機関(以下「東振協健診」という。)にお申し込みの場合は、申込書の内容を契約健診機関、東振協、東振協健診に郵送等で提供します。
  2. 申込書の提供先及び提供内容
    1) 契約健診機関:C健診(人間ドック)
    2) 東振協、東振協健診 :B健診(生活習慣病予防健診)、D健診(特定健診)、E健診(婦人生活習慣病予防健診)、悩検診(東振協脳検診)
    3) 提供内容 :健診機関名、受診希望日、事業所記号、被保険者番号、事業所名、事業所電話番号、担当者名、受診者氏名、受診者住所、受診者電話番号、生年月日、年齢、続柄、性別、婦人科検査の有無
  3. 契約健診機関、東振協健診で受診した健診結果について
    1) 事業主から労働安全衛生規則51条の規定により健診結果の通知を求められた時は、同規則第44条に規定する法定健診結果を提供します。
    2) 前項以外の法定外の健診結果については、原則として第三者に提供しません。ただし、第三者へ個人情報提供する場合には法令等に規定されている場合を除き、予め受診者本人から書面で同意を得たうえで提供します。3) 東振協健診で受診された場合には、健診結果を東振協へ提供します
  4. 法定健診の結果に基づき保健指導を行うことがあります。なお、保健指導の委託先には受診者氏名、受診者住所、法定健診結果、受診者電話番号を提供することがあります。
  5. 契約健診機関、東振協、保健指導委託先とは、機密保持契約並びに個人情報取り扱いに関する契約を締結しています。

3. 業務委託について

保健指導を提供するにあたり、業務の一部を外部に委託します。委託先に対しては、契約等にて個人情報に関する 監督を行っております。主な業務委託の内容は次の通りです。自宅訪問指導、電話指導、DM指導

4. 組合員の権利

当組合の管理する個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・追加・消去・又は第三者への利用停止等を求めることが可能です。これらの要求につきましては、個人情報相談窓口までご相談ください。

5.個人情報の取り扱いについて

もし、上記の事項についてご同意をいただけない場合には健康診査をお受けいただけませんので、 ご了承ください。

東京都情報サービス産業健康保険組合
個人情報保護管理責任者:事務長
個人情報相談窓口:電話03-3239-9813

  同意しない