複写式などダウンロードできない届出書・申請書につきましては、TJKまでお求めください。
資格取得・喪失関連
(1)被保険者資格取得届(新様式 A4・縦型)

(2)被保険者資格喪失届(新様式 A4・縦型)
健康保険証・資格確認書関連
滅失届・氏名変更届・生年月日訂正届をご提出の方で、マイナ保険証を持っておらず、「資格確認書」の発行が必要な場合は 「資格確認書(再)交付申請書」 も併せてご提出ください。
(1)被保険者証滅失届
(2)資格確認書滅失届
(3)被保険者証回収不能届
(4)資格確認書回収不能届
(5)被保険者氏名変更(訂正)届
(6)被保険者生年月日訂正届(処理票)
(7)資格確認書(再)交付申請書
(8)高齢受給者証滅失・回収不能届
(9)健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
資格取得日・喪失日の証明書関連
被扶養者関連
見直し内容を含めた被扶養者に関する手続き全般をまとめた冊子(データ)を公開しております。
被扶養者の手続き時には必ずご確認ください。 「被扶養者の手続き」PDF
(2)被扶養者現況表 ※添付必須、ただし子(大学生、専門学校生、高校生、中学生~未就学児)は不要
(3)雇用条件証明書
(4)退職・派遣登録抹消 証明書
(5)被扶養者申請にかかる申立書(別居用)
(6)被扶養者申請にかかる申立書(同居用)
(7)被扶養者申請にかかる申立書(自営業者添付用)
(8)自営業者用経費申告書
(9)自営業者用事業計画書
被扶養者の申請に必要な添付書類一覧はこちら
・添付書類一覧表(マイナンバーあり)
算定・賞与・月額変更関連
(1)被保険者報酬月額変更届
(2)被保険者報酬月額算定基礎届
(3)年間報酬の平均で算定することの申立書(定時決定用)
(4)年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)
(5)被保険者報酬月額算定基礎届(定時決定用)
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等
(6)被保険者報酬月額変更届(随時改定用)
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等
(7)被保険者賞与支払届
(8)賞与不支給報告書
(10)算定基礎届等事務チェックシート(用紙届出用)
(11)算定基礎届等事務チェックシート(電子媒体届出用)
産休・育休関連
(1)産前産後休業取得者申出書・変更(終了)届
(2)産前産後休業終了時月額変更届
(3)育児休業等取得者申出書/終了届
(4)育児休業等終了時報酬月額変更届
マイナンバー関連
(2)個人番号(マイナンバー)訂正・変更届
(3)健康保険 電子媒体届書総括票(マイナンバー提出用)
(4)個人番号(マイナンバー)データ入力シート
※(3)(4)は併せて提出してください。
※データによる提出方法はこちら
事業所関連
(1)適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届
(2)事業所関係変更(訂正)届
特定適用事業所関連
(1)特定適用事業所 該当/不該当届
(2)任意特定適用事業所 申出書/取消申出書
(3)同意書【労組および代表者用】
(4)証明書【労組および代表者用】
(5)同意書【単票用】
(6)同意書【連名用】
(7)健康保険被保険者区分変更届
二以上事業所勤務関連
(1)二以上事業所勤務届
(2)非選択事業所入力票
(3)二以上勤務該当者欠番依頼書
住所変更関連
(1)被保険者住所変更届
(2)被扶養者住所変更届
(3)住所データ入力シート
(4)電子媒体届書総括票(住所変更届提出用)
※(3)(4)はCD・DVDによる届出時に使用
電子申請関連
(9)決定通知書送付先・問い合わせ先指定用紙【TJK独自の電子申請】
その他
(2)書類送付依頼シート(FAX用)
(3)適用関係書類 窓口受付票
(5)新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書
(6)被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
(8) 健康保険証利用登録解除申請書
(9) 資格情報のお知らせ 再交付申請書
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
適用グループ
〒102ー8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9819 FAX 03-3239-9735