手続方法
高額療養費・付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です
TJKでは医療機関から請求される診療報酬明細書（レセプト）をもとに、高額療養費・付加金を自動払で支給しています。高額療養費・付加金は、会社の「給付金専用口座」へ受診月のおおむね3ヵ月後に振込み、支給内容を記載した「支給決定通知書」とともに会社からみなさまへ給付金が振り分けられます。
- 診療報酬明細書（レセプト）とは人ごと・月ごと・医療機関ごと（ただし医科・歯科別、入院・外来別）で作成される医療機関の請求明細書です。
- 診療報酬明細書（レセプト）の請求が遅れた場合等は振込までにお時間がかかる場合があります。
自動払の対象外の方はご申請が必要です
以下に該当される方は自動払とならないため、申請手続きを行ってください。
- 給付金を受け取る前に退職者した方やその家族
- 高校生（18歳年度末）までの方
- 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込がこれまでない方
- 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込を受けたことがあるが、給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方
■申請書 黒ボールペンで記入してください（文字の消せるペンや鉛筆は不可）
本人高額療養費・一部負担還元金 家族高額療養費・家族療養費付加金 支給申請書 
記入例 注意事項
・申請書は「受診者別、月別、医療機関別、医科・歯科別、入院・外来別」で作成してください。ただし医療機関等から処方箋が交付され同月に調剤薬局を利用した場合は「外来と調剤」を1枚で作成してください。
■添付書類（国や自治体から医療費助成を受けている方のみ）
・医療証（表面・裏面）のコピー
・助成額がわかる通知（支給決定通知書等）のコピー
■給付金のお振込について
保険給付金の振込と振込先についてをご確認ください。
申請期限
健康保険の給付を受ける権利は、受給する権利を取得した日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。
消滅時効の起算日は、以下のとおりです。時効を経過している場合、本人高額療養費・一部負担還元金 家族高額療養費・家族療養費付加金を申請することはできません。
| 種類 | 消滅時効の起算日 |
| ■本人高額療養費 ■一部負担還元金 ■家族高額療養費 ■家族療養費付加金 |
診療月の翌月1日 ただし、診療費の一部負担金を翌月以降に支払ったときは支払日の翌日 |
制度について
自己負担額が一定額を超えたときには払い戻しがあります
同一の方が、同じ月に同じ医療機関（入院・外来別、医科・歯科別）を受診した際の自己負担額が高額になった場合、「自己負担限度額」を超えた額が「高額療養費」として給付されます。
さらにTJKでは付加給付制度を実施しているため、医療機関（入院・外来別、医科・歯科別）を受診した際の自己負担額が20,000円を超えたときはその超えた額が付加金として給付されます（ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給）。
※差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は高額療養費・付加金の対象外となります。
自己負担限度額
自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。「標準報酬月額」はみなさまの所得に基づき会社からの届出により決定されますので、どの区分に該当するか不明である場合は会社へお問い合わせください。マイナ保険証が利用できる方は、マイナポータルでご自分の自己負担限度額の適用区分が確認できます。
健康保険の情報の確認方法をご確認ください。
70歳未満の方の区分（～令和8年7月） 【 】内は多数回該当の場合 ※1
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%【140,100円】 |
| イ | 標準報酬月額53～83万円未満 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1%【93,000円】 |
| ウ | 標準報酬月額28～53万円未満 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%【44,400円】 |
| エ | 標準報酬月額28万円未満 | 57,600円【44,400円】 |
| オ | 低所得者（住民税非課税） | 35,400円【24,600円】 |
70歳未満の方の区分（令和8年8月～令和9年7月） 【 】内は多数回該当の場合 ※1
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年間上限額 | |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1%【140,100円】 | 168万円 |
| イ | 標準報酬月額53～83万円未満 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1%【93,000円】 | 111万円 |
| ウ | 標準報酬月額28～53万円未満 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1%【44,400円】 | 53万円 |
| エ | 標準報酬月額28万円未満 | 61,500円【44,400円】 | 53万円※2 |
| オ | 低所得者（住民税非課税） | 36,900円【24,600円】 | 29万円 |
※1 同一世帯において、直近の12ヵ月間に高額療養費に該当した月が3月以上ある場合、4月目以降は「多数回該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
※2 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に自動払いします。
70～74歳の自己負担限度額についてはこちらを参照ください。
医療機関での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
オンライン資格確認を導入している医療機関では、マイナ保険証等を提示することで窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。ただし、被保険者本人が住民税非課税の方や、「特定疾病療養受療証」はTJKに申請が必要となります。
高額療養費の特例について
1．合算高額療養費（世帯合算）
同一世帯において、同一月に一人1件につき21,000円を超える自己負担が複数（2件以上）ある場合、世帯の自己負担額を合算し、合計額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。なお、TJKでは付加金の制度があるため、併せて「合算高額療養費付加金」が支給されます。
- 付加金については合算対象となるレセプトの件数ごとに20,000円を控除した額となります。
合算高額療養費と合算高額療養費付加金の具体的な計算例（ケース1）
被保険者の情報太郎さん（40歳）と被扶養者の情報花子さん（39歳）が同じ月に医療機関を受診し、それぞれ医療機関の窓口で210,000円と24,000円支払いました。 情報太郎さんの区分が「ウ」の場合、支給される合算高額療養費・合算高額療養費付加金はいくらでしょう。
医療機関から交付された領収書に記載された「総医療費」（医療費総額）を確認しましょう
情報太郎さんの3割負担額＝210,000円のため、総医療費（10割）＝ 700,000円
情報花子さんの3割負担額＝24,000円のため、総医療費（10割）＝ 80,000円
区分「ウ」の計算式
85,800円+（総医療費－286,000円）×1％
85,800円＋（780,000円－286,000円）×1％＝ 90,740円（自己負担限度額）
窓口支払合計額のうち、自己負担限度額を超えた額が「合算高額療養費」となります。
234,000円－90,740円＝ 143,260円 …Ａ
自己負担限度額から1レセプトにつき2万円を引いた額が「合算高額療養費付加金」として支給されるため
90,740円－20,000円×2件＝50,740円≒ 50,700円（100円未満切り捨て） …Ｂ
TJKから支給される合算高額療養費・合算高額療養費付加金は
A＋B＝ 193,960円 となります。
情報太郎さん・花子さんの最終的な負担額は
234,000円－193,960円＝ 40,040円 となります。
2．高額療養費の多数該当
同一世帯において、直近の12ヵ月間に高額療養費に該当した月が3月以上ある場合、4月目以降は「多数回該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
3．特定疾病療養受療証
特定疾病療養受療証についてはこちらを参照ください。
付加金について
健康保険法に基づき支給される「高額療養費」の他にTJKが独自に支給する給付（＝付加金）です。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加金を維持するよう努めています。 具体的な付加金については保険給付一覧またはTJK独自のメリット「付加給付」を参照ください。
付加金の計算方法
同一の方が、同じ月に同じ医療機関（入院・外来、医科・歯科別）を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます（ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給）。
付加金の具体的な計算例（ケース2）
被保険者の情報一郎さん（40歳）が4/10に外来で受診し、医療機関の窓口で23,310円支払いました。情報一郎さんに支給される付加金はいくらでしょう（文書料などの自費は除く）。
窓口支払額から、2万円を控除した額が「付加金」として支給されます。
23,310円－20,000円＝3,310円≒ 3,300円（100円未満切捨て）
支給される付加金は 3,300円 となります。
高額療養費と付加金に該当した場合の具体的な計算例（ケース3）
被保険者の情報二郎さん（40歳）が4/20～30まで入院し、医療機関の窓口で210,000円支払いました。情報二郎さんの区分が「ウ」の場合、支給される高額療養費・付加金はいくらでしょう（食事療養費・差額ベッド代などの自費は除く）。
医療機関から交付された領収書に記載された「総医療費」（医療費総額）を確認しましょう
情報二郎さんの場合、3割負担額＝210,000円のため総医療費（10割）＝ 700,000円
区分「ウ」の計算式
85,800円+（総医療費－286,000円）×1％
85,800円＋（700,000円－286,000円）×1％＝ 89,940円（自己負担限度額）
窓口支払額のうち、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」となります。
210,000円－89,940円＝ 120,060円 …Ａ
自己負担限度額から2万円を引いた額が「付加金」として支給されるため
89,940円－20,000円＝69,940円≒ 69,900円（100円未満切り捨て） …Ｂ
TJKから支給される高額療養費・付加金は
A＋B＝ 189,960円 となります。
情報二郎さんの最終的な負担額は
210,000円－189,960円＝ 20,040円 となります。
公費医療費助成を受けている方は「医療費助成制度該当届」をご提出ください
国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている１９歳以上の方はTJKへ届出をお願いします。公費医療費助成に該当していると思われる場合、 助成内容を確認できるまで、高額療養費・付加金の支払が保留となります。 自治体ごとに医療費助成の制度内容が異なるため、助成内容の把握が困難であり、自治体とTJK双方で重複して給付することを防ぐためです。
【主な公費負担の医療費助成】
- 指定難病医療費助成（特定疾患含む）
- 重度心身障がい者医療費助成
- ひとり親家庭等医療費助成
- 自立支援医療費助成 など
※医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくことになります。
- 医療費助成制度該当届についてはこちらを参照ください。
よくあるご質問
TJKでは「高額療養費・付加金」を自動払でお支払しているため、申請手続きは不要です。おおむね受診月の3ヵ月後に会社の給付金専用口座へお振込みしますので、会社からお受け取りください。
ただし、自動払の対象でない方は申請手続が必要です。手続き方法を参考に申請してください。
国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている１９歳以上の方はTJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証（写し）を添えてご提出ください。助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735
（9：00～17：00 土・日・祝日および年末年始除く）
不服の申し立て・時効
不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。