高額療養費とは

 医療機関の窓口で健康保険証を提示し受診をすると、みなさまの自己負担額は3割または2割(年齢や所得による)となりますが、自己負担額が一定額以上となった場合はTJKから「高額療養費」の支給を受けることができます。さらに、TJKでは20,000円を超える自己負担額に対して独自で「付加金」を支給しており、「高額療養費」と併せて支給を受けることができます。

自己負担限度額(70歳未満)

 診療報酬明細書(レセプト)1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。「標準報酬月額」についてはみなさまの所得に基づき会社からの届出により決定されますので、どの区分に該当するか不明である場合は会社へお問い合わせください。

  • 「診療報酬明細書(レセプト)」…人ごと・月ごと・医療機関ごと(ただし医科・歯科、入院・外来別)で作成される医療機関の請求明細書です。
所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53~83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28~53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円
  • 70~74歳の自己負担限度額についてはこちらを参照ください。

限度額適用認定証について

 限度額適用認定証についてはこちらを参照ください。

付加金とは

 健康保険法に基づき支給される「高額療養費」の他にTJKが独自に支給する給付(=付加給付)です。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付を維持するよう努めています。
具体的な付加金については保険給付一覧またはTJK独自のメリット「付加給付」を参照ください。

付加金の計算方法

 同一の方が、同じ月に同じ医療機関(入院・外来、医科・歯科別)を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

付加金の具体的な計算例(ケース1)

被保険者の情報一郎さん(40歳)が4/10に外来で受診し、医療機関の窓口で23,310円支払いました。情報一郎さんに支給される付加金はいくらでしょう(文書料などの自費は除く)。

ポイント

窓口支払額から、2万円を控除した額が「付加金」として支給されます。
23,310円-20,000円=3,310円≒  3,300円(100円未満切捨て)
支給される付加金は 3,300円 となります。

高額療養費と付加金に該当した場合の具体的な計算例(ケース2)

被保険者の情報二郎さん(40歳)が4/20~30まで入院し、医療機関の窓口で210,000円支払いました。情報二郎さんの区分が「ウ」の場合、支給される高額療養費・付加金はいくらでしょう(食事療養費・差額ベッド代などの自費は除く)。

ポイント

医療機関から交付された領収書に記載された「総医療費」(医療費総額)を確認しましょう
情報二郎さんの場合、3割負担額=210,000円のため総医療費(10割)=  700,000円  

区分「ウ」の計算式
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
80,100円+(700,000円-267,000円)×1%=  84,430円(自己負担限度額)

窓口支払額のうち、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」となります。
210,000円-84,430円=  125,570円 …A

自己負担限度額から2万円を引いた額が「付加金」として支給されるため
84,430円-20,000円=64,430円≒  64,400円(100円未満切り捨て) …B

TJKから支給される高額療養費・付加金は
A+B=  189,970円  となります。

情報二郎さんの最終的な負担額は
210,000円-189,970円=  20,030円  となります。

高額療養費簡単計算

 領収証をご確認のうえ、一医療機関で入院または外来別に1ヵ月間(同一月内)に自己負担した金額の総額を入力してください。

なお、外来の場合は、薬剤費も算入してください。

※「,」(カンマ)を付けずに半角数字で入力後、「計算する」をクリックしてください。

自己負担額  円  

高額療養費(概算) 0

付加給付金 0

  • この金額はあくまでも概算額です。金額に誤差が生じるケースもありますことを、あらかじめご了承ください。
  • 公費(国・市区町村等からの医療費助成)を受けている方は付加給付金を受けられません。

ご注意:次に該当する場合、このチャートでは計算できません。

  • 70歳以上の高齢者
  • 70歳以上の高齢者を含む世帯での合算
  • 直近12ヵ月間の申請回数が4回目以上の方(多数該当)
  • 住民税非課税者
  • 標準報酬月額53万円以上の方
  • 未就学児童の方
  • 標準報酬月額26万円以下の方
  • 2ヵ所以上の医療機関の金額を合算

高額療養費の特例について

1.合算高額療養費(世帯合算)

 同一世帯において、同一月に一人1件につき21,000円を超える自己負担が複数(2件以上)ある場合、世帯の自己負担額を合算し、合計額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。なお、TJKでは付加給付の制度があるため、併せて「合算高額療養費付加金」が支給されます。

  • 付加金については合算対象となるレセプトの件数ごとに20,000円を控除した額となります。

合算高額療養費と合算高額療養費付加金の具体的な計算例(ケース3)

被保険者の情報太郎さん(40歳)と被扶養者の情報花子さん(39歳)が同じ月に医療機関を受診し、それぞれ医療機関の窓口で210,000円と24,000円支払いました。 情報太郎さんの区分が「ウ」の場合、支給される合算高額療養費・合算高額療養費付加金はいくらでしょう。

ポイント

医療機関から交付された領収書に記載された「総医療費」(医療費総額)を確認しましょう
情報太郎さんの3割負担額=210,000円のため、総医療費(10割)=  700,000円
情報花子さんの3割負担額=24,000円のため、総医療費(10割)=  80,000円

区分「ウ」の計算式
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
80,100円+(780,000円-267,000円)×1%=  85,230円(自己負担限度額)

窓口支払合計額のうち、自己負担限度額を超えた額が「合算高額療養費」となります。
234,000円-85,230円=  148,770円 …A

自己負担限度額から1レセプトにつき2万円を引いた額が「合算高額療養費付加金」として支給されるため
85,230円-20,000円×2件=45,230円≒  45,200円(100円未満切り捨て) …B

TJKから支給される合算高額療養費・合算高額療養費付加金は
A+B=  193,970円  となります。

情報太郎さん・花子さんの最終的な負担額は
234,000円-193,970円=  40,030円  となります。

2.高額療養費の多数該当

 同一世帯において、直近の12ヵ月間に高額療養費に該当した月が3月以上ある場合、4月目以降は以下の自己負担限度額を超えた額が「高額療養費(多数該当)」として支給されます。

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 140,100円
標準報酬月額53~83万円未満 93,000円
標準報酬月額28~53万円未満 44,400円
標準報酬月額28万円未満 44,400円
低所得者(住民税非課税) 24,600円

3.特定疾病療養受領証

 特定疾病療養受領証についてはこちらを参照ください。

手続き方法

高額療養費・付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です

 TJKでは医療機関から請求される診療報酬明細書(レセプト)をもとに、高額療養費・付加金を自動払でお支払しています。高額療養費・付加金は、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後に支給されます。

受診月

TJKの健康保険証を提示して医療機関を受診

翌月

医療機関から「支払基金」(専門審査機関)へ診療報酬明細書(レセプト)を送付

翌々月

TJKで「支払基金」の審査後の診療報酬明細書(レセプト)をもとに給付額を計算

受診月の3ヵ月後

会社の給付金専用口座へ自動振込。会社からみなさまへ給付金を振り分け

  • 「支払基金」… 法律(社会保険診療報酬支払基金法)に基づき、医療機関から請求された医療費の適正な審査と支払を主な業務としているレセプトの審査機関です。TJKでは社会保険診療報酬支払基金で内容審査を経たレセプトについてさらに内容点検を実施し、医療機関へ医療費を支払っています。
  • 振込目安はおおむね受診月の3ヵ月後以降です。診療報酬明細書(レセプト)の請求が遅れた場合等は振込までにお時間がかかる場合があります。

自動払の対象でない方は申請手続きが必要です

 以下に該当される方は自動払とならないため、「手続き方法」を参考に申請手続きを行ってください。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。

【各自治体による独自の医療費助成】

(例)

  1. 乳幼児医療費助成
  2. 子ども医療費助成
  3. 重度心身障がい者医療費助成
  4. 妊産婦医療費助成
  5. ひとり親家庭等医療費助成  など

※医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

TJKへの提出書類

医療費助成制度該当届(新規・変更・終了) 

添付書類

  • 医療証(写し)
  • 未就学児童(小学校入学前のお子さま)は自動払の対象外のため「医療費助成制度該当届」を提出する必要はありません。
  • 医療費助成に新たに該当した場合のほか、制度の変更や終了の際も届出をお願いします。
Q
医療費が高額になった場合は申請書を提出する必要がありますか。
A

TJKでは「高額療養費・付加金」を自動払でお支払しているため、申請手続きは不要です。おおむね受診月の3ヵ月後に会社の給付金専用口座へお振込みしますので、会社からお受け取りください。
ただし、自動払の対象でない方は申請手続が必要です。手続き方法を参考に申請してください。

Q
医療費助成を受けているため、医療機関の窓口では自己負担がありません。TJKへ届出が必要ですか。
A

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証(写し)を添えてご提出ください。助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

領収証の見方

 次に紹介するのはサンプルです。医療機関によって領収証の体裁は異なります。

領収証サンプル

自動払の対象でない方の手続き方法

 TJKでは、高額療養費・付加金を自動払でお支払しているため、申請手続きは必要ありません。
ただし、以下に該当される方は自動払とならないため、申請手続きを行ってください。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

1.申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類を用意する。

TJKへの提出書類

本人 高額療養費・一部負担還元金
家族 高額療養費・家族療養費付加金 支給申請書

添付書類
  • 医療機関の領収書(写し)
【申請する際の注意事項】
■申請書について
  • 申請書は受診者別・受診月別・医療機関別で1枚ずつ作成してください。
  • 処方箋が交付され「外来と調剤」分の支払を行った場合は1枚の申請書でお手続きいただけます。
    病院と調剤薬局それぞれの領収書(写し)を添付してください。
■保険給付金の振込先について

申請書下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。

  • 自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができない時は下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。

2.申請書と添付書類を郵送または組合窓口へ提出する。

提出先(郵送・窓口)

下記へ郵送または窓口へ直接ご提出ください。

  • 郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
  • 普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。
  • 会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけますが、下記【会社へお勤めの方へ】を参照ください。

【会社へお勤めの方へ】

 給付金の受取先を「委任払」にご協力いただいた場合、TJKから会社の「給付金専用口座」へ振り込み、会社からみなさまへ給付金の振り分けをお願いしております。
申請書の提出状況を把握するため、会社から「会社を経由して申請書を提出」するよう指示がある場合は、TJKではなく会社へ提出していただきますようお願いいたします。

3.申請書の到着後、TJKで医療機関の作成する診療報酬明細書(レセプト)を確認しお振込いたします。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。

  • 振込目安はおおむね受診月の3ヵ月後以降です。診療報酬明細書(レセプト)の請求が遅れた場合等は振込までにお時間がかかる場合があります。
  • 「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
    受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合はご自宅へ郵送します。 

よくあるご質問

Q1
医療費が高額になった場合は申請書を提出する必要がありますか。
A2

TJKでは「高額療養費・付加金」を自動払でお支払しているため、申請手続きは不要です。おおむね受診月の3ヵ月後に会社の給付金専用口座へお振込みしますので、会社からお受け取りください。
ただし、自動払の対象でない方は申請手続が必要です。手続き方法を参考に申請してください。

Q2
医療費助成を受けているため、医療機関の窓口では自己負担がありません。TJKへ届出が必要ですか。
A2

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証(写し)を添えてご提出ください。助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735

不服の申し立て・時効

不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。