ここがポイント

  • 法定給付にプラスしてTJKが独自に行う手厚い給付制度です
  • 病気やケガで医療費を支払った場合、2万円を超えた自己負担額に対し支給されます
  • 病気やケガのほか、出産費用や葬儀費用の補助としての付加給付があります

法定給付にプラスしてTJKが独自に行う手厚い給付制度です

 健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付を「法定給付」といいます。
TJKには法定給付の他に独自に支給する「付加給付」の制度があり、手厚い給付制度となっています。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付制度を維持するよう努めています。

1.病気やケガをしたとき

(1)医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払ったとき

 同一の方が、同じ月に同じ医療機関(入院・外来、医科・歯科別)を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。
※付加金と併せて「高額療養費」について確認をしたい場合はこちらを参照ください。

【付加給付】

  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
医療機関の窓口で健康保険証を
提示して医療費を支払ったとき
一部負担還元金 家族療養費付加金
付加金の具体的な計算例

◎ 被保険者の情報一郎さん(40歳)が4/10に外来で受診し、医療機関の窓口で23,310円支払いました。情報一郎さんに支給される付加金はいくらでしょう(文書料など自費の費用は除く)。

窓口支払額から、2万円を控除した額が「付加金」として支給されます。
23,310円 - 20,000円 = 3,310円 ≒ 3,300円(100円未満切り捨て)

支給される付加金は 3,300円 となります。

●世帯合算の場合

 同一世帯において、同一月に一人1件につき21,000円を超える自己負担が複数(2件以上)ある場合、世帯の自己負担額を合算し、合計額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が「合算高額療養費」として支給され、併せて「合算高額療養費付加金」が支給されます。

 合算高額療養費付加金については合算対象となるレセプトの件数ごとに20,000円を控除した額となります(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。具体的な計算例はこちらを参照ください。

「診療報酬明細書(レセプト)」…人ごと・月ごと・医療機関ごと(ただし医科・歯科、入院・外来別)で作成される医療機関の請求明細書です。

【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
医療機関の窓口で健康保険証を提示して
医療費を支払ったとき(世帯合算)
合算高額療養費付加金

(2)訪問看護ステーションを利用したとき

 同一の方が、同じ月に同じ訪問看護ステーションを利用し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

【付加給付】

  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
訪問看護ステーションを
利用したとき
訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金
病気やケガをしたときの付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です

TJKでは医療機関から請求される診療報酬明細書(レセプト)をもとに、付加金を自動払でお支払しています。付加金は、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後に支給されます。

受診月

TJKの健康保険証を提示して医療機関を受診

翌月

医療機関から「支払基金」(専門審査機関)へ診療報酬明細書(レセプト)を送付

翌々月

TJKで「支払基金」の審査後の診療報酬明細書(レセプト)をもとに給付額を計算

受診月の3ヵ月後

会社の給付金専用口座へ自動振込。会社からみなさまへ給付金を振り分け

「支払基金」

法律(社会保険診療報酬支払基金法)に基づき、医療機関から請求された医療費の適正な審査と支払を主な業務としているレセプトの審査機関です。TJKでは社会保険診療報酬支払基金で内容審査を経たレセプトについてさらに内容点検を実施し、医療機関へ医療費を支払っています。

自動払の対象でない方は申請手続きが必要です

 以下に該当される方は自動払とならないため、「手続き方法」を参考に申請手続を行ってください。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします

 国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。

【各自治体による独自の医療費助成】

(例)

  • 乳幼児医療費助成
  • 子ども医療費助成
  • 重度心身障がい者医療費助成
  • 妊産婦医療費助成
  • ひとり親家庭等医療費助成  など

※医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

TJKへの提出書類

医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)

添付書類

  • 医療証(写し)
  • 未就学児童(小学校入学前のお子さま)は自動払の対象外のため「医療費助成制度該当届」を提出する必要はありません。
  • 医療費助成に新たに該当した場合のほか、制度の変更や終了の際も届出をお願いします。

2.医療費を立て替え払いしたとき

 健康保険証を持たずに医療機関を受診したときや、治療用装具をつくったときなどは費用をご自身で全額立て替えたのち、TJKへ費用の7割または8割(年齢や所得による)を「療養費」として請求することができます。「療養費」として支給を受けたのちの自己負担残額が20,000円を超える場合は「療養費」と併せて付加給付が支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

療養費については該当ページをご参照ください。

  • 健康保険証を持たずに医療機関を受診したときはこちら
  • TJK加入前の健康保険証を使用してしまったときはこちら
  • 治療用装具をつくったときはこちら

【付加給付】

 被保険者(本人)被扶養者(家族)
医療費を立て替え払いしたとき一部負担還元金家族療養費付加金

3.出産したとき

 被保険者または被扶養者が出産したときは出産費用の補助として「出産育児一時金」を請求することができます。TJKではさらに付加給付として、1児につき100,000円が支給されます。
「出産育児一時金・出産育児一時金付加金」についてはこちらを参照ください。

【付加給付】

 被保険者(本人)被扶養者(家族)
出産したとき出産育児一時金付加金家族出産育児一時金付加金

4.死亡したとき

 被保険者または被扶養者が死亡したときは葬儀費用の補助として「埋葬料」または「埋葬費」を請求することができます。
TJKでは「埋葬料」に対する付加給付として、被保険者が死亡した場合は標準報酬月額1ヵ月分(上限360,000円)、被扶養者が死亡した場合は50,000円が支給されます。

※「埋葬費・埋葬費付加金」は「埋葬料・埋葬料付加金」の範囲で実費に対し支給されます。

「埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金」についてはこちらを参照ください。

【付加給付】

 被保険者(本人)被扶養者(家族)
死亡したとき埋葬料(費)付加金家族埋葬料(費)付加金

手続き方法

 TJKでは、病気やケガをしたときの「付加金」を自動払でお支払いしているため、申請手続きは必要ありません。
ただし、以下に該当される方は自動払とならないため、申請手続きを行ってください(「療養費」「出産育児一時金」「埋葬料(費)」の付加金については各ページをご参照ください) 。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振り込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振り込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

1.申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類を用意する。

TJKへの提出書類

本人 高額療養費・一部負担還元金
家族 高額療養費・家族療養費付加金 支給申請書

添付書類

  • 医療機関の領収書(写し)

【申請する際の注意事項】

■申請書について
  • 申請書は受診者別・受診月別・医療機関別で1枚ずつ作成してください。
  • 処方箋が交付され「外来と調剤」分の支払を行った場合は1枚の申請書でお手続きいただけます。
    病院と調剤薬局それぞれの領収書(写し)を添付してください。
■保険給付金の振込先について

申請書下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。

自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときは下記お問い合わせ先までご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。

2. 申請書と添付書類を郵送または組合窓口へ提出する。

提出先(郵送・窓口)

下記へ郵送または窓口へ直接ご提出ください。

※郵送で申請する場合は点線で切り取り宛名としてお使いいただけます。
※普通郵便・簡易書留等について当組合からの指定はございません。いずれも受付しております。

会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけますが、下記【会社へお勤めの方へ】を参照ください。

【会社へお勤めの方へ】

給付金の受取先を「委任払」にご協力いただいた場合、TJKから会社の「給付金専用口座」へ振り込み、会社からみなさまへ給付金の振り分けをお願いしております。
申請書の提出状況を把握するため、会社から「会社を経由して申請書を提出」するよう指示がある場合は、TJKではなく会社へ提出していただきますようお願いいたします。

3.申請書の到着後、TJKで医療機関の作成する診療報酬明細書(レセプト)を確認しお振込いたします。
給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。

振込目安はおおむね受診月の3ヵ月後以降です。診療報酬明細書(レセプト)の請求が遅れた場合等は振込までにお時間がかかる場合があります。

「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合はご自宅へ郵送します。 

よくあるご質問

Q1
付加給付とは何ですか。
A

健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付を「法定給付」といいます。
法定給付の他にTJKが独自に支給する給付を「付加給付」といい、手厚い給付制度となっています。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付制度を維持するよう努めています。

Q2
付加給付はどのような場合に支給されますか。
A

病気やケガで医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払ったときや、医療費を立て替え払いしたとき、また出産や死亡の際に支給されます。

Q3
付加給付の支給を受けるためには申請手続きが必要ですか。
A

TJKでは、病気やケガをしたときの「付加金」については自動払でお支払しているため、申請手続きは必要ありません。
ただし、自動払の対象とならない方は申請手続きが必要です。詳細は「手続き方法」を参照ください。

Q4
TJKから給付金が支給され、受診した年月とともに「一部負担還元金」と印字された給付金支給決定通知書を受け取りました。「一部負担還元金」とは何でしょうか。
A

「一部負担還元金」は、被保険者本人が病気やケガにより医療機関の窓口で支払った医療費に対し支給される付加給付です。

Q5
会社を経由してTJKの給付金が支給されました。申請手続きを行っておりませんが、なぜ支給されたのでしょうか。
A

TJKでは、病気やケガをしたときの「付加金」については自動払でお支払しているため、申請手続きは必要ありません。
ただし、自動払の対象とならない方は申請手続きが必要です。詳細は「手続き方法」を参照ください。

Q6
付加給付は自動払となるため申請手続きは不要であると説明を受けました。いつ頃、どのように支給されますか。
A

会社の給付金専用口座へ、おおむね受診月の3ヵ月後に自動払されます。その後、会社からみなさまへ給付金を振り分けていただいております。「給付金支給決定通知書」は支給日以降、会社へ郵送しますので会社からお受け取りください。

Q7
TJKの給付金は自動払で支給されると聞きましたが、自治体から医療費助成を受けているため医療機関の窓口では医療費を負担しておりません。届出が必要でしょうか。
A

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

お問い合わせ先

東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
TEL 03-3239-9817 FAX 03-3239-9735

不服の申し立て・時効

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