保険の手続き

採用後、試用期間中の勤務状態が良好であれば、その後正社員として引きつづき雇用するケースが多くみられますが、これは2ヵ月以内の試用期間を定めて採用する臨時採用とは異なり、一般的には試用期間を定めていない採用と理解されます。したがって、試用期間を定めた場合であっても、当初から被保険者となります。

健康保険の適用については、事業所から労務の対償として報酬を受けている場合、その事業所に使用される社員として被保険者の資格を取得するものとされています。
　ただし、被保険者として取り扱うかどうかは、その身分関係だけでなく使用関係の実態により判断します。その取り扱い基準は、おおむね次のとおりです。

1. パート採用の場合は、1週間の労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、その事業所において同種の業務に従事する通常の就労者の4分の3以上であること
2. 上記に該当しない場合でも、就労形態、職務内容等を総合的に勘案して、事業所との間に実態的かつ常用的な使用関係があること

住所変更のあった場合は自身で訂正することができます。なお、住所変更があった場合は、必ず事業主に申し出てください。所定の手続きが必要となります。

健康保険証の貸し借りは法律で禁止されており、貸した人も借りた人も罰せられます。そして、他人の健康保険証でかかった医療費は全額返還を命じられます。携帯電話の契約など不正に使用されるおそれもありますので、決して他人には貸さないでください。

複写した健康保険証は、いかなる場合でも無効かつ違反です。健康保険証は1人1枚交付されていますので、旅行などには各自が所有する健康保険証を持参してください。

退職すると被保険者の資格を失うため、健康保険証は退職日の翌日以降すみやかに事業主に返納してください。返納するのは、発行されている本人・家族の保険証すべてです。これにより、事業主は健康保険組合へ資格喪失の手続きを行います。

TJK加入後は、他の健康保険の保険証は使用できません。知らずに誤って使用したときは、国民健康保険に医療費の支払いをしてください。支払い後、TJKに本人または家族療養費として請求することができます。

退職後にTJKの健康保険証を使ったということは、本来TJKの被保険者資格がない方が不正にTJKの保険給付を受けたということになります。この場合、後日自己負担額を除く全額をTJKから請求することになります。退職後は、TJKの被保険者資格を喪失した後に加入した健康保険の健康保険証を使用してください。これは、被扶養者である家族が資格を喪失したときも同様です。

氏名・生年月日・続柄などは、戸籍上の正しいものを「被保険者氏名変更（訂正）届」、または「被扶養者（異動）届」に記入してTJKに提出しなければなりません。
被保険者本人の氏名変更（訂正）の場合は、被扶養者の健康保険証にも被保険者の氏名が印字されていますので、被保険者・被扶養者すべての健康保険証を提出してください。

在職中の方は、お勤め先に連絡し、保険証再交付の手続きをしてください。任意継続の方は、「被保険者証再交付申請書」と「被保険者証滅失届」をダウンロードし、必要事項をご記入のうえ、「東京都情報サービス産業健康保険組合」までご送付ください。
「送付先」　〒102-8017　東京都千代田区富士見1-12-8　TJKプラザ
　　　　　　　東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ
印刷できない場合は、「東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ」までご連絡ください。

ありません。病院の指示に従って受診してください。なお、全額自己負担された場合には、療養費の手続きをとることが可能となっています。

保険証裏面「住所」欄に余白があるときは変更した住所を自署してください。余白がないときは、ラベルシールを貼るなどして対応してください。ラベルシールがない場合は「適用グループ」にご依頼ください。

在職中の方は、お勤め先に連絡し、保険証再交付の手続きをしてください。任意継続の方は、「被保険者証再交付申請書」と「被保険者証滅失届」をダウンロードし、必要事項に記入捺印のうえ、「東京都情報サービス産業健康保険組合」までご送付ください。

「送付先」　〒102-8017　東京都千代田区富士見1-12-8　TJKプラザ
　　　　　　　東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ

印刷できない場合は、「東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ」までご連絡ください。

健康保険法では、被保険者の資格を取得したとき、個人ごとに「標準報酬月額」が決定されます。その後は昇給や降給などで従前の標準報酬と比べて、各月の報酬の「支払基礎日数」が17日以上ある3ヵ月間の報酬総額の平均額による標準報酬に、2等級以上の差が出るなど著しい変動があった場合、「月額変更届」により改定することになっています。
ところが、昇給・降給があったにもかかわらず、「月額変更届」の要件に該当しない方は、資格取得時の標準報酬と実態がかけ離れてしまいます。
そのため、年1回、原則として7月1日現在の被保険者全員について報酬の届出を行い標準報酬月額を決定します。この決定を「定時決定」といい、定時決定を行うために提出する届出を「算定基礎届」といいます。「算定基礎届」の提出については、健康保険法に定められており、事業主は、必ず提出する義務があります。

報酬を計算する基礎となった日数を「支払基礎日数」といいます。日給制の場合は、稼働（出勤）日数が「支払基礎日数」となります。時給のパート・アルバイト社員もこれに該当します。月給制の場合は給料計算の基礎が暦日で、日曜日や有給休暇も含まれ、出勤した日数に関係なく暦の日数が「支払基礎日数」となります。
たとえば、4月21日から5月20日までの給料を5月25日に支払う場合は、5月の「支払基礎日数」は30日となります。ただし、欠勤日数分について給料が控除される場合は、その残りの日数が「支払基礎日数」となります。

7月・8月・9月を改定月とする「月額変更届」を提出する方については、「算定基礎届」の提出は不要です。7月の随時改定に該当する場合は、「算定基礎届」を提出せずに「月額変更届」を提出してください。
8月、9月の月額変更予定者は、後日、「月額変更届」を提出してください。ただし、8月・9月の月額変更予定者に支払われた実際の報酬額が見込みより少なく2等級以上の差が生じなかったり、「支払基礎日数」が17日未満のため月額変更に該当しなくなったりした場合は、「算定基礎届」を提出していただきます。

業務や職種の特性上、基本的に毎年4月～6月が繁忙期に当たるため、4月～6月までの期間中の残業手当等が、他の期間と比べて多く支給されることなどを理由として、例年季節的な報酬変動のおこることが想定されることをいいます。
たとえば単年度のみなど、業務の一時的な繁忙による報酬の増加等は対象外になります。

繁忙期が1年間に複数回あったとしても、4月～6月までの報酬月額の平均と、前年7月～当年6月までの報酬月額の平均との間に、標準報酬月額等級区分で2等級以上の差があれば対象となります。

報酬変動が起こる部署を単位として対象とします。適用事業所全体について報酬変動がおこる場合は、適用事業所に勤務する従業員全体が判断対象となりますが、本問の事例では、従業員全体ではなく、繁忙期に当たる部署のみを判断対象とします。

支給基礎日数が17日以上の月を対象として報酬月額の平均を計算します。パートやアルバイトの方は、支払基礎日数が15日以上の月を対象として計算します。
なお、低額の休職給を受けた月、ストライキによる賃金カットを受けた月および一時帰休に伴う休業手当を受けた月は計算対象から除外します（一時帰休者に関する取り扱いはQ6を参照）。

4月～6月までの間の報酬月額の平均を計算するに当たっては、定時決定を行う際の従来からの取り扱いと同様となります。
前年7月～当年6月までの間の報酬月額の平均を計算するに当たっては、それぞれ以下のような取り扱いになります。

• 前年6月分以前に支払うべきであった給与の遅配分を前年7月～当年6月までに受けた場合 その遅配分に当たる報酬の額を除いて、報酬月額の平均を計算します。
• 前年7月～当年6月までの間に本来支払うはずの報酬の一部が当年7月以降に支払われることになった場合 その本来支払うはずだった月を計算対象から除外して、報酬月額の平均を計算します。

当年7月１日時点で一時帰休が解消される見込みがあるかどうかによって判断します。

• 当年7月1日時点で一時帰休が解消される見込みがある場合
  今回追加した保険者算定のルールを適用します。4月～6月までのうち、一時帰休に伴う休業手当等が支払われなかった月における報酬月額の平均と、前年7月～当年6月（一時帰休に伴う休業手当等を受けた月は除く）までの報酬月額の平均を比較して、標準報酬月額等級区分に2等級以上の差が生じれば対象とします。
• 当年7月１日時点で一時帰休が解消される見込みがない場合
  今回追加した保険者算定のルールを適用しません。

前年7月～当年3月までの間に、少なくとも1ヵ月以上確保されている必要があります。

随時改定と同様に、以下の事例に該当する場合は、1等級差でも今回追加された保険者算定の対象になります。

＜健康保険＞

• 4月～6月の報酬月額の平均と前年7月～当月6月までの報酬月額の平均の、いずれか片方の月額が124.5万円以上、もう片方の月額が111.5万円以上117.5万円未満の場合
• 4月～6月の報酬月額の平均と前年7月～当年6月までの報酬月額の平均の、いずれか片方の月額が5.3万円未満、もう片方の月額が6.3万円以上7.3万円未満の場合

＜厚生年金保険＞

• 4～6月の報酬月額の平均と前年7月～当年6月までの報酬月額の平均の、いずれか片方の月額が63.5万円未満、もう片方の月額が57.5万円以上60.5万円未満の場合
• 4～6月の報酬月額の平均と前年7月～当年6月までの報酬月額の平均の、いずれか片方の月額が9.3万円未満、網片方の月額が10.1万円以上10.7万円未満の場合

今回追加した事由に基づく保険者算定に関する申立を事業主が行うことによって、被保険者に不利益が生じることのないよう、被保険者の同意を必要とします。被保険者の同意がない場合は、その同意がなかった被保険者の標準報酬月額についてのみ、通常の報酬月額の算定に基づき標準報酬月額を決定します。

各々2セット作成する必要はなく、たとえば原本を事業主が保管し、写しを日本年金機構および健康保険組合に提出する取り扱いとして差し支えありません。ただし、日本年金機構および健康保険組合に提出する同意書は同じ内容であることが必要です。

被保険者が毎年同意をするとは限らないので、毎年提出していただきます。

業種や職種の特性上、基本的に特定の3ヵ月が繁忙期に当たるため、当該期間中の残業手当等が、他の期間と比べて多く支給されることなどを理由として、例年季節的な報酬変動の起こることが想定されることをいいます。
例えば、定期昇給とは別の単年度のみの特別な昇給による改定、例年発生しないが業務の一時的な繁忙と昇給時期との重複による改定や、転居に伴う通勤手当の支給による改定等は、随時改定における年間平均を計算の基礎とした保険者算定の特例の対象外です。
なお、産前産後休業や育児休業を終了した際の月額変更も対象外です。

改定要件に該当しない事由の例

• 定期昇給とは別の単年度のみの特別な昇給による改定
• 例年発生しないが業務の一時的な繁忙と昇給時期との重複による改定
• 転居に伴う通勤手当の支給による改定
• 非固定的賃金の支払いの影響ではなく、単に固定的賃金額が大きく増減したことによる改定

繁忙期が1年間に複数回あったとしても、昇給月から継続した3ヵ月の報酬の平均と、昇給月前の継続した9ヵ月および昇給月以後の継続した3ヵ月の間に受けた報酬の月平均額から算出した標準報酬月額との間に、標準報酬月額等級区分で2等級以上の差があれば対象となります。

特定の時期に報酬変動が起こる部署や役職を単位として対象とします。

支払基礎日数が17日以上の月（短時間被保険者の場合は支払基礎日数が11日以上の月）を対象として報酬月額の平均を計算します。
なお、低額の休職給を受けた月、ストライキによる賃金カットを受けた月および一時帰休に伴う休業手当等を受けた月は計算対象から除外します。
また、月の途中に入社した場合の入社月や再雇用により資格の得喪が生じた月以前の月については、計算の対象となりません。

各月の被保険者の区分（短時間被保険者であるかないか）に応じた支払基礎日数により、各月が算定の対象月となるかならないかを判断します。
なお、月の途中に区分変更があった場合は、当該月の報酬の給与計算期間の末日における被保険者区分に応じた支払基礎日数により、当該月が算定の対象になるかならないかを判断します。

少なくとも1ヵ月以上必要です。なお、入社して1年未満の者についても対象となります。

昇給月または降給月前の継続した9ヵ月および昇給月または降給月以後の継続した3ヵ月までの間に、今回追加した保険者算定の要件を満たす部署に異動した場合でも、報酬月額の平均の計算対象となる月であれば、異動前の部署で受けた報酬も含めて報酬月額の平均を計算します。

報酬月額の年間平均を計算するに当たっては、具体的には、それぞれ以下のように取り扱います。

1. 昇給月または降給月前の継続した9ヵ月以前に支払うべきであった給与の遅配分を年間平均の計算対象月に受けた場合 → その遅配分に当たる報酬の額を除いて、報酬月額の平均を計算する。
2. 昇給月または降給月前の継続した9ヵ月までの間に本来支払うはずの報酬の一部が昇給月または降給月から4ヵ月目以降に支払われることになった場合 → その本来支払うはずだった月を計算対象から除外して、報酬月額の平均を計算する。

昇給時の年間平均額から算出した標準報酬月額による等級が現在の等級と同等級または下回る場合は、現在の等級のままとし、随時改定は行いません。
また、降給時の年間平均額から算出した標準報酬月額による等級が現在の等級と同等級または上回る場合は、現在の等級のままとし、随時改定は行いません。

必ずしも申立書を提出させる必要はありません。申立てがない場合は通常の報酬月額の改定のルールに基づいて標準報酬月額を決定することになります。

認められません。

資格喪失月に支給された賞与は保険料納付の対象になりませんが、喪失日の前日以前に支給された場合には賞与支払届の提出が必要です（ただし、資格取得された同月に資格喪失される場合には、保険料納付の対象となります）。
　【例】退職日：6月15日（資格喪失日：6月16日）の場合
　　　　①賞与支払日：6月10日　⇒　保険料納付なし、届出は必要
　　　　②賞与支払日：6月20日　⇒　保険料納付なし、届出は不要

賞与支払予定月に賞与の支払いがなかった場合には、賞与不支給報告書をご提出ください。
なお、支払予定月と実際の支払月が異なった場合には、改めて、支払月に賞与支払届の提出が必要です。

実際に支給された月に賞与支払届を提出し、予定月には賞与不支給報告書をご提出ください。
＜例＞
□賞与支払予定月…毎年6月
　→ 賞与不支給報告書を提出
□実際の支払日…7月10日
　→賞与支払届を7月10日の賞与支払い後、5日以内に提出

同じ月に支払われた賞与の金額を合算して、後に支払われた日を支給日として届け出ます。

対象となります。出産のために休んでいれば、有給休暇であっても保険料免除の対象となります。有休、公休、欠勤は問いません。

対象になります。

産前休業開始日（産前42日のうち労務に服していない日）から休業終了日以内に提出してください。休業開始日が到来する前は受付できません。

「産前・産後休業（終了）変更届」の提出が必要です。実際の出産日が出産予定日と異なったことで、産後56日目となる休業終了日が変更になる［出産が早まった場合は産前42日（労務に服していない日も変更可能）］ため、届出が必要です。

原則必要ありませんが、産前・産後休業終了から１月を経過して届出する場合は、理由書等の添付が必要です。

月額保険料の免除対象期間に賞与が支給された場合は、同様に免除の対象となります。ただし、「賞与支払届」の提出が必要となります。

育児休業を取得できるのは、男女雇用労働者と法に明記されているため、夫でも免除の対象になります。

対象となります。出産のために休んでいれば、有給休暇であっても保険料免除の対象となります。有休、公休、欠勤は問いません。

氏名・生年月日・続柄などは、戸籍上の正しいものを「被保険者氏名変更（訂正）届」、または「被扶養者（異動）届」に記入してTJKに提出しなければなりません。
被保険者本人の氏名変更（訂正）の場合は、被扶養者の健康保険証にも被保険者の氏名が印字されていますので、被保険者・被扶養者すべての健康保険証を提出してください。

原則として収入のすべてです。課税対象かどうかに関わらず、パート・アルバイト等の給与収入、公的年金、私的年金、雇用保険の失業給付、家賃等の不動産収入など、継続的に生じるすべての収入が対象となります。
自営業・個人事業主の場合は所得ではなく、総収入から経費を差し引いた金額が審査対象の収入となります。
※経費として差し引く金額は、確定申告の内容等を基に健康保険組合にて判断します。
ただし、退職金、不動産や株式などの売却益など、一時的に発生するものは除きます。

年収とは、扶養の申請時から1年間の見込額を意味します。例えば、過去の収入が130万円を超えていたとしても、その実績から判断するのではなく、申請日以降に継続的な収入があるかどうかで判断します。

上記月額について　給与収入の場合：交通費、賞与等を含む総収入額
年金収入の場合：介護保険料控除前の年金支払額

税法上の扶養親族と健康保険法における被扶養者では、収入基準（※）や対象となる親族の範囲が異なっており、認められるとは限りません。当組合へ届け出いただき、審査のうえ判断させていただくことになります。
（※）税法上の扶養控除対象者は、前年（１月から12月）の年間収入で判断しますが、健康保険法における被扶養者は申請時点より、今後一年間の収入見込みで判断します。

アルバイトやパート等で収入のある家族を被扶養者として申請される場合、一覧表にある添付書類のほかに、アルバイト先またはパート先の事業主の証明のある「雇用条件証明書」が必要です。
なお、その家族がアルバイト先またはパート先の会社で加入している健康保険の被保険者となっている場合、または交通費を含めた月平均収入額が年間130万円（60歳未満の場合）以上となる方は、被扶養者の認定対象外となります。

雇用保険の失業給付の目的は、その失業中の生活の安定を図ることにあり、失業給付受給中の方は、この失業給付によってある程度生活が保障されているといえます。また、失業給付を受給中ということは、受給者自身が就職することを目的としていることから、その状態は一時的なものと考えられます。
よって失業給付受給者は、現実には被保険者の収入によって主として生計が維持されているとは判断しがたく、一般的には失業給付受給期間中は、被扶養者とは認められないことになります。

居住地を管轄するハローワークで、健康保険の扶養認定申請に必要なため、働く意志も失業給付を受給する意志もなくなった旨を妻自身が口頭で申し立て、「離職票」または「雇用保険受給資格者証」に「法第4条第3項不該当」の記載を受け、申請してください（写しを提出）。なお、各ハローワークにより記載が異なります。

雇用保険の適用がない理由が記載された「退職証明書」を添付してください。また、派遣会社に登録されていた方は、同様の理由記載のある「退職・派遣登録抹消証明書」を添付してください

出産手当金を受給する権利のある方は、雇用保険の失業給付と同様に、ある一定の期間（産前42日間･産後56日間）生活の安定を図るための給付を受けられます。出産手当金を請求できる期間は、被扶養者として認められません。
なお、退職後に出産手当金を受給できるのは、退職以前に継続して1年以上の被保険者期間があり、かつ資格喪失時に出産手当金を受給しているか、または受ける条件を満たしている方となります。

被扶養者の対象となります。
失業給付の受給意思があっても、出産や病気により直近で就業することができず、失業給付の受給延長をされている期間については認定対象となります。
「雇用保険受給延長通知書」の写しをご提出ください。
（出産予定で退職から1か月以内の申請に限り、「①離職票１・２の写し　②母子手帳の出産予定日記載箇所の写し」で代用可能です。）
※ただし、疾病による傷病手当金・出産による出産手当金等の給付金が支給されている場合は、対象外となる場合があります。

給付制限がある方であれば、給付制限期間中の認定が可能です。
ハローワークにて手続き後に交付される「雇用保険受給資格者証」の写しをご提出ください。
失業給付の受給開始後は、保険証のご返却と共に被扶養者異動（削除）届のご提出が必要です。
ただし、失業給付の受給額によっては、受給開始後も被扶養者として継続が可能です。

被扶養者異動届に以下の添付書類が必要です。
①雇用保険受給資格者証の写し※最後の受給状況が記載されているもの　
②雇用条件証明書（組合指定書式）

被扶養者の人数に関わらず、年収の高いほうの被扶養者となります。夫婦の年間収入の差が1割以内である場合は、届出をいただいた方を主たる生計維持者として手続きをいたします。したがって、届出をいただいた方の被扶養者となります。このとき、被保険者にすでに被扶養者となっている子供がおり、被保険者が育児休業等を取得中である場合には、特例的に先に認定されていた子供は、異動（削除）させないこととなっております。

一般的に産後休業・育児休業中は給与収入がなくなることから、出産手当金および雇用保険の育児休業給付金と夫の収入を比較し、収入が高い方の扶養に入れていただくようになります。
申請される際には、夫の収入の分かるもの（源泉徴収票、所得証明書、確定申告書の写し、雇用条件証明書等）のご提出が必要となります。

被扶養者異動届に以下の添付書類が必要です。
①住民票
＊住民票に子供の扶養を開始した日（配偶者との別居日）の記載がない場合には、上記に加えて以下の書類が必要です。
②離婚日が確認できる書類（戸籍謄本等）

銀行振込の場合は振込み受領書等、現金書留の場合は郵便局で発行される控え、インターネットでの振込みの場合は振込み画面のハードコピー等をご提出ください。
証明書には「誰から誰へ、いつ、いくらの送金がされているか」の確認ができることが必要になります。
＊原則、直近３ヶ月（3回）分の証明を添付して下さい。

現金を手渡ししている場合は、生計維持している確認がとれないため、それだけでは被扶養者として認めることができません。３か月分の「振込明細」、「現金書留の控え」など、実績が確認できる書類をご用意いただき、申請してください。

単身赴任による別居の場合は、送金証明のご提出は不要です。被扶養者異動届に別居先の住所をご記入ください。
※別居から同居に戻った際には「被保険者住所変更届」「被扶養者住所変更届（別居→同居の申請）」のご提出が必要です。

進学による別居の場合は送金証明は、原則不要です。ただし、一般的に就労している年齢（23歳以上）の被扶養者等について、収入確認書類の添付を求める場合がございます。

同一世帯とは、被保険者と住居・家計をともにしている状況をいいます。この場合、戸籍が同じであることは必ずしも必要ではなく、また、被保険者が世帯主であることも必要ではありません。

被保険者からの送金によって、生計が成り立っている状況下においては被扶養者として継続可能です。ただし、被扶養者に収入がある場合、被扶養者の収入を超える金額を仕送りしていることが必要です。
また、被扶養者住所変更届のご提出が必要となります。

入院中は、一時的に別居の状態となりますが、生活の本拠は依然として家族の住んでいる場所にあると考え、同居として取り扱います。

「陰性」の場合、新型コロナウイルス感染症ではないため申請することはできません。ただし、急性咽頭炎など別の病気の可能性もあるため、医療機関の診察を受けた後、医師の証明を受け会社を通じて申請可能な場合もあります。

傷病手当金は、労働者の業務災害以外の理由による疾病、負傷等の療養のため、被保険者が労務に服すことができない場合に申請できるものですので、傷病手当金の申請はできません。

「新型コロナウイルス感染症後遺症」等として申請できる可能性があります。医療機関を受診し医師の指示に従って治療を行っていた期間については、傷病手当金に医師の証明を受け、会社を通じて申請ください。
なお、医療機関の診察を受けていない場合には給付されない場合もありますのでご注意ください。

出産手当金は、女性被保険者が出産のために仕事を休み、会社から給与が支給されないときに生活保障給付として請求することができる給付金です。被扶養者として加入している方は請求対象外となります。

計画分娩等で出産予定日が当初と変更となった場合でも、初回健診時に医師または助産師から伝達された予定日を記入してください。また「被保険者の記入するところ」と「医師または助産師が意見を書くところ」の出産予定日の記入が同一であることを提出する前にご確認ください。

出産手当金は、基本的に産前・産後の請求期間が終了し、請求期間中の出勤簿・賃金台帳の準備ができてからのご提出となります。ただし、例外として産前期間（出産日まで）と産後期間を分け、別々に請求することもできます。この場合はそれぞれの期間の出勤簿・賃金台帳が準備できてからのご提出となります。

対象となります。出産のために休んでいれば、有給休暇であっても保険料免除の対象となります。有休、公休、欠勤は問いません。

対象になります。

産前休業開始日（産前42日のうち労務に服していない日）から休業終了日以内に提出してください。休業開始日が到来する前は受付できません。

「産前・産後休業（終了）変更届」の提出が必要です。実際の出産日が出産予定日と異なったことで、産後56日目となる休業終了日が変更になる［出産が早まった場合は産前42日（労務に服していない日も変更可能）］ため、届出が必要です。

原則必要ありませんが、産前・産後休業終了から１月を経過して届出する場合は、理由書等の添付が必要です。

月額保険料の免除対象期間に賞与が支給された場合は、同様に免除の対象となります。ただし、「賞与支払届」の提出が必要となります。

育児休業を取得できるのは、男女雇用労働者と法に明記されているため、夫でも免除の対象になります。

対象となります。出産のために休んでいれば、有給休暇であっても保険料免除の対象となります。有休、公休、欠勤は問いません。

原則として収入のすべてです。課税対象かどうかに関わらず、パート・アルバイト等の給与収入、公的年金、私的年金、雇用保険の失業給付、家賃等の不動産収入など、継続的に生じるすべての収入が対象となります。
自営業・個人事業主の場合は所得ではなく、総収入から経費を差し引いた金額が審査対象の収入となります。
※経費として差し引く金額は、確定申告の内容等を基に健康保険組合にて判断します。
ただし、退職金、不動産や株式などの売却益など、一時的に発生するものは除きます。

年収とは、扶養の申請時から1年間の見込額を意味します。例えば、過去の収入が130万円を超えていたとしても、その実績から判断するのではなく、申請日以降に継続的な収入があるかどうかで判断します。

上記月額について　給与収入の場合：交通費、賞与等を含む総収入額
年金収入の場合：介護保険料控除前の年金支払額

税法上の扶養親族と健康保険法における被扶養者では、収入基準（※）や対象となる親族の範囲が異なっており、認められるとは限りません。当組合へ届け出いただき、審査のうえ判断させていただくことになります。
（※）税法上の扶養控除対象者は、前年（１月から12月）の年間収入で判断しますが、健康保険法における被扶養者は申請時点より、今後一年間の収入見込みで判断します。

アルバイトやパート等で収入のある家族を被扶養者として申請される場合、一覧表にある添付書類のほかに、アルバイト先またはパート先の事業主の証明のある「雇用条件証明書」が必要です。
なお、その家族がアルバイト先またはパート先の会社で加入している健康保険の被保険者となっている場合、または交通費を含めた月平均収入額が年間130万円（60歳未満の場合）以上となる方は、被扶養者の認定対象外となります。

雇用保険の失業給付の目的は、その失業中の生活の安定を図ることにあり、失業給付受給中の方は、この失業給付によってある程度生活が保障されているといえます。また、失業給付を受給中ということは、受給者自身が就職することを目的としていることから、その状態は一時的なものと考えられます。
よって失業給付受給者は、現実には被保険者の収入によって主として生計が維持されているとは判断しがたく、一般的には失業給付受給期間中は、被扶養者とは認められないことになります。

居住地を管轄するハローワークで、健康保険の扶養認定申請に必要なため、働く意志も失業給付を受給する意志もなくなった旨を妻自身が口頭で申し立て、「離職票」または「雇用保険受給資格者証」に「法第4条第3項不該当」の記載を受け、申請してください（写しを提出）。なお、各ハローワークにより記載が異なります。

雇用保険の適用がない理由が記載された「退職証明書」を添付してください。また、派遣会社に登録されていた方は、同様の理由記載のある「退職・派遣登録抹消証明書」を添付してください

出産手当金を受給する権利のある方は、雇用保険の失業給付と同様に、ある一定の期間（産前42日間･産後56日間）生活の安定を図るための給付を受けられます。出産手当金を請求できる期間は、被扶養者として認められません。
なお、退職後に出産手当金を受給できるのは、退職以前に継続して1年以上の被保険者期間があり、かつ資格喪失時に出産手当金を受給しているか、または受ける条件を満たしている方となります。

被扶養者の対象となります。
失業給付の受給意思があっても、出産や病気により直近で就業することができず、失業給付の受給延長をされている期間については認定対象となります。
「雇用保険受給延長通知書」の写しをご提出ください。
（出産予定で退職から1か月以内の申請に限り、「①離職票１・２の写し　②母子手帳の出産予定日記載箇所の写し」で代用可能です。）
※ただし、疾病による傷病手当金・出産による出産手当金等の給付金が支給されている場合は、対象外となる場合があります。

給付制限がある方であれば、給付制限期間中の認定が可能です。
ハローワークにて手続き後に交付される「雇用保険受給資格者証」の写しをご提出ください。
失業給付の受給開始後は、保険証のご返却と共に被扶養者異動（削除）届のご提出が必要です。
ただし、失業給付の受給額によっては、受給開始後も被扶養者として継続が可能です。

被扶養者異動届に以下の添付書類が必要です。
①雇用保険受給資格者証の写し※最後の受給状況が記載されているもの　
②雇用条件証明書（組合指定書式）

被扶養者の人数に関わらず、年収の高いほうの被扶養者となります。夫婦の年間収入の差が1割以内である場合は、届出をいただいた方を主たる生計維持者として手続きをいたします。したがって、届出をいただいた方の被扶養者となります。このとき、被保険者にすでに被扶養者となっている子供がおり、被保険者が育児休業等を取得中である場合には、特例的に先に認定されていた子供は、異動（削除）させないこととなっております。

一般的に産後休業・育児休業中は給与収入がなくなることから、出産手当金および雇用保険の育児休業給付金と夫の収入を比較し、収入が高い方の扶養に入れていただくようになります。
申請される際には、夫の収入の分かるもの（源泉徴収票、所得証明書、確定申告書の写し、雇用条件証明書等）のご提出が必要となります。

被扶養者異動届に以下の添付書類が必要です。
①住民票
＊住民票に子供の扶養を開始した日（配偶者との別居日）の記載がない場合には、上記に加えて以下の書類が必要です。
②離婚日が確認できる書類（戸籍謄本等）

銀行振込の場合は振込み受領書等、現金書留の場合は郵便局で発行される控え、インターネットでの振込みの場合は振込み画面のハードコピー等をご提出ください。
証明書には「誰から誰へ、いつ、いくらの送金がされているか」の確認ができることが必要になります。
＊原則、直近３ヶ月（3回）分の証明を添付して下さい。

現金を手渡ししている場合は、生計維持している確認がとれないため、それだけでは被扶養者として認めることができません。３か月分の「振込明細」、「現金書留の控え」など、実績が確認できる書類をご用意いただき、申請してください。

単身赴任による別居の場合は、送金証明のご提出は不要です。被扶養者異動届に別居先の住所をご記入ください。
※別居から同居に戻った際には「被保険者住所変更届」「被扶養者住所変更届（別居→同居の申請）」のご提出が必要です。

進学による別居の場合は送金証明は、原則不要です。ただし、一般的に就労している年齢（23歳以上）の被扶養者等について、収入確認書類の添付を求める場合がございます。

同一世帯とは、被保険者と住居・家計をともにしている状況をいいます。この場合、戸籍が同じであることは必ずしも必要ではなく、また、被保険者が世帯主であることも必要ではありません。

被保険者からの送金によって、生計が成り立っている状況下においては被扶養者として継続可能です。ただし、被扶養者に収入がある場合、被扶養者の収入を超える金額を仕送りしていることが必要です。
また、被扶養者住所変更届のご提出が必要となります。

入院中は、一時的に別居の状態となりますが、生活の本拠は依然として家族の住んでいる場所にあると考え、同居として取り扱います。

氏名・生年月日・続柄などは、戸籍上の正しいものを「被保険者氏名変更（訂正）届」、または「被扶養者（異動）届」に記入してTJKに提出しなければなりません。
被保険者本人の氏名変更（訂正）の場合は、被扶養者の健康保険証にも被保険者の氏名が印字されていますので、被保険者・被扶養者すべての健康保険証を提出してください。

住所変更のあった場合は自身で訂正することができます。ただし、健康保険証に記入してよいのは住所欄だけで、その他のことを記入したり、勝手に直したりすることはできません。なお、住所変更があった場合は、必ず事業主に申し出てください。所定の手続きが必要となります。

保険証裏面「住所」欄に余白があるときは変更した住所を自署してください。余白がないときは、ラベルシールを貼るなどして対応してください。ラベルシールがない場合は「東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ」に依頼することもできます。

退職すると被保険者の資格を失うため、健康保険証は退職日の翌日以降すみやかに事業主に返納してください。返納するのは、発行されている本人・家族の保険証すべてです。これにより、事業主は健康保険組合へ資格喪失の手続きが必要となります。

退職した方が、1日の空白もなく同一の事業所において引き続き再雇用された場合、被保険者の資格は継続することとなっておりますが、60歳以上で退職された方については、退職日の翌日に被保険者資格を再取得する取り扱いが可能です（この取り扱いを希望しない場合には、提出する必要はありません）。
なお、上記に該当する場合は、「被保険者資格喪失届」「被保険者証」「高齢受給者証（該当者のみ）」の他に、「被保険者資格取得届」と退職再雇用であることを確認できる下記書類の添付が必要となります。

• 就業規則、退職辞令の写し（退職日の確認ができるもの）
• 雇用契約書の写し（継続して再雇用されたことがわかるもの）
• 「退職日」「再雇用された日」に関する事業主の証明書

※ 上記書類のうち、①+②、もしくは③の提出が必要となります。

健康保険の給付は、たとえ被扶養者に対する場合でも、被保険者に対する支給となっています。ですから、被保険者の死亡等で被保険者資格を失うと、給付を受けられる人がいなくなりますので、被扶養者が受診中でも給付を打ち切られることになります。

退職後にTJKの健康保険証を使ったということは、本来TJKの被保険者資格がない方が不正にTJKの保険給付を受けたということになります。この場合、後日自己負担額を除く全額をTJKから請求することになります。退職後は、TJKの被保険者資格を喪失した後に加入した健康保険の健康保険証を使用してください。これは、被扶養者である家族が資格を喪失したときも同様です。

退職日までに2ヵ月以上の継続した被保険者期間がある場合、任意継続被保険者制度に加入することができます。
申請する場合は、退職日の翌日から20日以内に「任意継続被保険者資格取得申請書」をダウンロードし、 必要事項にご記入のうえ「東京都情報サービス産業健康保険組合」 までご送付ください（必着）。

• 期日を超えますと、受理できませんので、早めにお手続きください。

• 詳しくはこちら（引き続きTJKに加入する（任意継続被保険者制度）のページへ）

退職日までに2ヵ月以上の継続した被保険者期間がある場合、任意継続被保険者制度に加入することができます。
申請する場合は、退職日の翌日から20日以内に「任意継続被保険者資格取得申請書」をダウンロードし、 必要事項にご記入のうえ、「東京都情報サービス産業健康保険組合」 までご送付ください（必着）。

• 期日を超えますと、受理できませんので、早めにお手続きください。
  

任意継続した場合の保険料については、全額自己負担となります。保険料は、1、2のいずれか低いほうの等級から算出します。

1. 退職時の標準報酬月額
2. 前年9月末時点のTJK全被保険者の平均標準報酬月額（令和4年度　26等級　380,000円）

下がりません。任意継続の保険料は、「退職時の等級」もしくは「前年9月のＴＪＫの平均等級」のうち、低い方が適用され決定します。決定された保険料は、原則、加入している間に変更となる事はありません。
ただし、健康保険料率、介護保険料率は変わることがあり、料率の変更により保険料金額が増減することがございます。
※保険料率は毎年3月に決定されます。

その方の収入状況により保険料は異なるため、一律にお答えすることができません。国民健康保険は原則、前年の所得金額に応じて決定され、任意継続保険料は退職時の等級で決定されます。国民健康保険の保険料金額は、お住まいの市区町村へお問い合わせ下さい。任意継続の保険料金額は、保険料額計算表をご覧ください。

人数によって変わることはありません。被扶養者からは保険料を頂いていないため、ご本人のみの負担になります。　

「就職」は任意継続の資格喪失事由に該当します。健康保険の切り替え（任意継続の資格喪失手続き）をいたしますので「東京都情報サービス産業健康保険組合の健康保険証」と「就職先の健康保険証のコピー」と「任意継続被保険者資格喪失申出書」をご送付ください。
　内容確認のうえ、保険料の還付対象者には、後日ご返金いたします。

• 健康保険証の返却について
  「東京都情報サービス産業健康保険組合の健康保険証」は、就職先の「健康保険の資格取得（適用）日」より使用できません。必ずご返却ください（ご家族分含む）。
  
• 「  任意継続被保険者資格喪失申出書」はダウンロードができますので、必要事項のご記入をお願いいたします。印刷できない場合は、適用グループまでご連絡ください。
  
  「送付先」　〒102-8017　東京都千代田区富士見1-12-8　TJKプラザ
  　　　　　　　　東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ

当組合に被扶養者異動届とお子様の健康保険証を併せて郵送してください。
なお、削除日は就職日（就職先で健保に加入した日）を記載していただきます。

確定申告の際は原則、添付書類(領収書等)は不要です。詳細は管轄の税務署にお問い合わせください。
＊保険料の納付に関する問い合わせ先　財務グループ　03-3239-9812

当組合では、2年間の任意継続期間が満了となり資格喪失する前月中旬頃に「法定満了喪失予定通知書」、資格が喪失する日以降に「法定満了喪失通知書」の2通を随時ご自宅へ郵送しております。その通知書が資格喪失の証明となりますので、到着後、次の健康保険への加入手続きをご自身でお願いします（国民健康保険の場合は市区町村役場）。
また、返信用封筒が同封されていますので、使用されていた「TJK（東京都情報サービス産業健康保険組合）の健康保険証」は必ずご返却ください。

• 住所変更の場合　「適用関連　届出書・申請書」の印刷より、被保険者住所変更届<任意継続用>を印刷し、必要事項にご記入のうえ、下記送付先までご送付ください。
• 氏名変更の場合　「適用関連　届出書・申請書」の印刷より、被保険者氏名変更届を印刷し、必要事項にご記入のうえ、健康保険証とあわせて、下記送付先までご送付ください。
  
  「送付先」　〒102-8017　東京都千代田区富士見1-12-8　TJKプラザ
  　　　　　　　東京都情報サービス産業健康保険組合　適用グループ

当組合に下記の書類をご提出ください。
・任意継続被保険者資格喪失申出書
・健康保険証（被扶養者がいる場合は人数分）
・後期高齢者医療制度保険証のコピー

「被保険者取得日及び資格喪失日証明願」をホームページよりダウンロードいただき、必要事項を記入のうえ当組合へご郵送ください。当組合に到着後、資格証明書を発行し、ご自宅へ送付いたします。
※資格喪失の証明書発行希望の場合、事業所から「保険証」と「資格喪失届」が当組合へ届出されていないと交付できませんので、ご了承をお願いいたします。

当組合に被保険者取得日及び資格喪失日証明願が到着してから、最短で３日～4日後の発送になります。ただし、資格喪失届の（事業所からＴＪＫへ）提出状況や郵便の状況、繁忙時期等の事情により、発行が遅れる事がございますのでご了承をお願いいたします。

健康保険証の代わりに使用する目的では、資格証明書の発行は承っておりません。健康保険証が発行されるまでの間は、以下のいずれかの方法で病院を受診していただくようになります。
①マイナンバーカードを保険証の代わりとして掲示する
（利用条件）１．マイナポータルでマイナンバーカードを健康保険証利用する登録をしている。
　　　　　　２．会社から健康保険組合へ「資格取得届」とマイナンバーが提出され登録が完了している。
　　　　　　３．受診する医療機関で「オンライン資格確認システム」が完備されている。
②医療費を全額立て替え後、費用の7割または8割を「療養費」としてＴＪＫへ請求する。
　療養費請求手続きについてはこちらをご参照ください。

必要ありません。TJKで管理している健康保険の被保険者・被扶養者データにより資格の確認をします。
　なお、介護保険第2号被保険者の資格取得・喪失に関する通知をTJKより該当月の前月に事業所宛に送付しています。

「満40歳に達したとき」とは年齢計算に関する法律等により誕生日の前日を意味しますので、たとえば、誕生日が31日の人は前日の30日が資格取得日、誕生日が1日の人は前月の末日が資格取得日となります。また、「満65歳に達したとき」も同様の扱いとなりますので、誕生日が1日の人は前月の末日が資格喪失日となりますのでご注意ください。
【例】
6月1日生まれの人…5月31日に40歳に達しますので、5月分から健康保険料と介護保険料を負担。
5月31日に65歳に達する場合…上記とは逆に資格喪失月である5月分から健康保険料のみTJKに納付し、介護保険料は市区町村に納付。

健康保険料と同様に納付します。なお、前月から引き続き被保険者であった方が資格を喪失した場合は、喪失した月分の介護保険料は徴収されません。

第2号被保険者である要件が、「市区町村の区域内に住所を有する人」となっているため、海外勤務となったことにより住所を海外に移した場合は適用除外となり、反対に海外勤務者が日本国内の勤務となった場合は介護保険の適用となります。なお、海外勤務となったケースでも、住所がこれまでどおり日本にある場合は適用除外となりません。適用除外に該当、または不該当となった場合は手続きが必要となります。

上記の他に適用除外となるケースとしては、身体障害者療養施設等に入所する方および在留資格3ヵ月以下の短期滞在の外国人等が該当します。

任意継続被保険者に対する介護保険の適用の考え方は、在職中の被保険者とほぼ同じですが、異なる点は、保険料負担については事業主負担がありませんので、全額自己負担となることです。また、適用除外届等の届出を本人がTJKに直接していただく必要があります。

健康保険組合が介護保険料を代行徴収するのは、40～64歳の被保険者（第2号被保険者）に限られます。65歳になったら、各市区町村に介護保険料を納付していただきます。

40歳～64歳の健康保険の被扶養者は、介護保険の被保険者にはなりますが、介護保険料は健康保険の被保険者が納める保険料の中に含まれます。被扶養者が介護保険料を納める必要はありません。

育児休業期間中の介護保険料は免除されます。なお、事務担当者による届出により、介護保険料の免除申出があったとみなされます。

毎月の介護保険料と同様に、その期間に支給された賞与に対しては保険料の納付が必要となります。10月8日が40歳の誕生日の方には、10月から介護保険料を納付していただきますが、10月中に支給された賞与からも同様に保険料を納付していただきます。また、12月15日が65歳の誕生日の被保険者は12月分の介護保険料の納付は必要なくなり、同様に12月中に支給された賞与からも保険料の納付は必要ありません。
なお、納付していただく際の介護保険料率は月々の料率と同様です。

※ 65歳以上の方は介護保険第1号被保険者となり、お住まいの市区町村に保険料を納付していただくことが必要です。

健康保険組合は番号法により、「個人番号利用事務実施者」に指定されており、①番号法第14条第1項（個人番号提供の要求）および②健康保険法第197条（報告等）に基づき、事業主および被保険者にマイナンバーの提供を求めることができます。

ご提供いただいたマイナンバーは、情報提供ネットワークシステムを通じて情報連携を行います。これにより、届出審査時の添付書類の省略やオンライン資格確認開始後にマイナンバーカードを健康保険証の代わりとして利用することなどが可能となります。
詳細はこちら

マイナンバーの提供を拒んだとしても法的な罰則はありませんが、事業主・健康保険組合におけるマイナンバーの収集は法定義務となっておりますので、その重要性を再度ご説明いただき、ご提供を促していただくようお願いいたします。

原則、資格取得届、被扶養者異動届に記載してご申請いただきますが、やむを得ない事情によりマイナンバーの収集が遅れる場合には、被保険者証の発行を滞りなく行うため、資格取得届・被扶養者異動届を先にご提出ください。後ほど、収集できましたら速やかに「個人番号（マイナンバー）届」（用紙またはデータ）により、ご提出ください。

提出期限は特に設けておりませんが、マイナンバーの登録が遅れることにより、医療機関受診時にオンライン資格確認ができずに事務手続きが遅れることや、行政手続き等において本来省略できるはずの書類の提出が必要になるなど、組合員にとっての不利益が発生する可能性があるため、なるべく速やかなご提出をお願いいたします。

ホームページに「個人番号（マイナンバー）訂正・変更届」がございますので、必要事項をご記入いただきご提出ください。なお、紛失等によりマイナンバーが変更になった場合も、同様のお手続きをお願いいたします。

喪失日から1日も空かずに取得となる場合、従前にマイナンバーの登録がされていれば、改めての提出は必要ありません。

ベッド数が500床以上の大病院や特定機能病院で受診をする際の初診料に、紹介状を持たずに訪れる患者に対して5,000円を最低金額として特別料金を上乗せできるようになっています。その理由は、高度な医療設備を持つ大病院が風邪など軽い病気の患者で混み合うと、本来の機能を発揮できないためであり、健康保険の対象外となります。

健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付を「法定給付」といいます。
法定給付の他にTJKが独自に支給する給付を「付加給付」といい、手厚い給付制度となっています。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付制度を維持するよう努めています。

病気やケガで医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払ったときや、医療費を立て替え払いしたとき、また出産や死亡の際に支給されます。

TJKでは、病気やケガをしたときの「付加金」については自動払でお支払しているため、申請手続きは必要ありません。
ただし、自動払の対象とならない方は申請手続きが必要です。詳細は「手続き方法」を参照ください。

会社の給付金専用口座へ、おおむね受診月の3ヵ月後に自動払されます。その後、会社からみなさまへ給付金を振り分けていただいております。「給付金支給決定通知書」は支給日以降、会社へ郵送しますので会社からお受け取りください。

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

TJKでは「高額療養費・付加金」を自動払でお支払しているため、申請手続きは不要です。おおむね受診月の3ヵ月後に会社の給付金専用口座へお振込みしますので、会社からお受け取りください。
ただし、自動払の対象でない方は申請手続が必要です。手続き方法を参考に申請してください。

国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証（写し）を添えてご提出ください。助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

TJKのホームページから申請書を印刷し、郵送または組合窓口へ提出してください。詳しくは手続き方法を参照ください。

会社を経由せずに被保険者から直接TJKへ申請していただけます。

申請書のみで添付書類は不要です。ただし、被保険者が低所得者のため「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請する場合は非課税証明書（発行日が3ヵ月以内の原本）の添付が必要です。詳しくは手続き方法を参照ください。

組合窓口で申請した場合は、当日窓口でお渡しします。ただし、被保険者以外の代理人が受け取る場合で、委任状欄への記入がなかったり、代理人の身分証明書の提示がないときは窓口でのお渡しができないため郵送による申請と同様の取り扱いとなります。
郵送で申請した場合は、TJKで申請書を受理したのち2～3日（営業日）以内に、簡易書留郵便で発送するため、提出から1週間程度での到着目安となります。送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。　

限度額適用認定証は医療費が高額になることが見込まれるときに事前にTJKへ申請していただきますが、医療機関から入院後に指示があった場合はすみやかに申請してください。提出から1週間程度での到着目安となります。なお、送付先はご自宅宛ですが医療機関への直接送付を希望する場合は申請書の「送付希望先」欄に医療機関の所在地・名称、入院をしている病棟番号・部屋番号・氏名を記入してください。あらかじめ医療機関の了解を取り、ご記入ください。

「自己負担限度額」は診療報酬明細書（レセプト）1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。診療報酬明細書（レセプト）は人ごと・月ごと・医療機関ごと（医科・歯科、入院・外来別）であるため、複数の医療機関で入院をした場合は医療機関ごとに「自己負担限度額」までのお支払が必要となります。

限度額適用認定証は、医療機関へ提示後に返却されますので1枚作成すれば有効期限内は何度も使用することができます。複数枚作成する必要はありません。

限度額適用認定証は破棄せずTJKにご返却ください。継続して使用する場合は返却とともに再度申請書を提出してください。

「診療明細書」は、「診療報酬明細書（レセプト）」ではありません。記載内容が異なるため、代用することができません。「療養費」を申請する際は、必ず医療機関で「診療報酬明細書（レセプト）」の発行を依頼し、添付してください。

申請書は1枚で、病院と調剤薬局それぞれの領収書、診療報酬明細書（レセプト）を添付してください。

月別、受診者別、医療機関別（入院・外来別）でそれぞれ申請書の作成が必要です。この場合、2月の妻分・2月の子分、3月の妻分・3月の子分で計4枚の申請書が必要です。

健康保険証は手元にあればいつでも使用できるわけではないため、TJKに加入した日以降はTJKの健康保険証を使用してください。誤って以前の健康保険証を使用した場合は、以前の健康保険組合が立て替えた医療費を返還し、TJKへ「療養費」として請求してください。詳しい手続きはこちらを参照ください。

医療機関の窓口で交付された「領収書」や「診療明細書」は提出する必要がありません。以前の健康保険組合へ7割または8割を返金したことが確認できる「領収証」と「診療報酬明細書（レセプト）」を提出してください。返還したにも関わらず「診療報酬明細書（レセプト）」が郵送されない場合は、別途、発行依頼の手続きが必要な場合がありますので、以前の健康保険組合へお問い合わせのうえ交付を受けてください。

いかなる理由があっても使用年数を経過していない場合は再度「療養費」として請求することはできません。使用年数を経過せずに作成した眼鏡の費用は全額が自己負担となります。

「療養費」の対象となる治療用眼鏡の給付額には上限額があり、38,902円（令和元年9月30日購入分までは38,461円）です。眼鏡の作成費用が上限額を超えた場合であっても、年齢により上限額の7割または8割相当額の支給となるため、高価な眼鏡を作成した場合の実費と上限額との差額は自己負担となります。

治療用眼鏡は対象病名のみ請求することができます。「弱視」「斜視」「先天性白内障術後の屈折矯正」以外は対象外であるため、「近視」「乱視」のみの場合は請求することができません。

接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られており、「急性・亜急性の打撲・捻挫・挫傷（肉離れ）・骨折・脱臼」の場合のみです。今回の「肩こり」はいずれにも当てはまりませんから、健康保険証を使用することができません。施術師へ再度、痛みの原因を伝え全額自費で支払いましょう。3割負担のままにしておくと、後日TJKの調査によりみなさまからTJKが負担した施術費用（総額の7～8割）をご返金いただく場合があります。
長期的に施術を受けたのちに以上のことが判明すると、高額な費用を返金しなければならなくなりますので、早めに自費での支払へ切り替えるようにしましょう。

健康保険を使ってはり・灸の施術を受けるときは、医師の同意を得て施術を受けることになります。主として慢性病で「保険医療機関等で療養の給付を受けても所期の効果が得られなかったもの、または今までに受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていない」場合に、はり・灸の施術を行うことにより、治療上の効果が得られると医師が認めた場合、6ヵ月を限度としてかかることができます。

傷病手当金1回目の支給時は、療養のため労務不能となり、連続して3日間休んだのち、第4日目より給付が開始されます。この連続した3日間の休みを「待期」といい、この間は傷病手当金の給付は受けられませんが、請求期間には待期３日間も含めて記入してください。
待期は連続した3日間の休みをもって完成しますので、「1日・休み、2日・休み、3日・出勤、4日・休み、5日・休み」といった場合、待期が完成していませんので、第4日目の休みに対しても、傷病手当金は支給されません。

傷病手当金の支給額は、被保険者の受ける報酬に基づいて算定された、「標準報酬月額」より算出されます。
支給開始日を含む、直近の12ヵ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額 が傷病手当金の1日当たりの給付額となります。
ただし、傷病手当金の請求期間中の分として、事業主等より一部でも報酬（給与）の支払いを受けた場合は調整され、傷病手当金の支給額が減額されます。すなわち、給与（標準報酬月額）の3分の2相当額が事業主等より保障されている場合、傷病手当金の給付はありません。

同一の傷病で給付を初めて受けた日から、規定に基づいた日数分を支給します。支給開始日によって、支給期間および満了日の考え方が異なります。

【①支給開始日が令和2年7月1日以前の場合】
支給開始日から起算して1年6か月の日付までの連続して経過する期間が支給期間です。途中で就労した期間も含めるため、傷病手当金の給付を受けた日の合計が1年6か月ということではありません。

【②支給開始日が令和2年7日2日以降の場合】
支給開始日から1年6か月の日付までの日数が総支給日数です。ただし支給期間は通算しますので、途中で就労するなど傷病手当金が支給されない期間がある場合、再び療養のために欠勤となったときに残りの支給日数も支給可能です。

なお、①と②共通で、途中で病院等を変わり傷病名が変わった場合でも、前回からの関連傷病とみなされる場合は、前回支給開始時からの継続となります。支給期間が新たに付与されることはなく、給付を受けられる期間は変わりません。
また、療養の給付状況や病状経過等により、労務不能と判断できないときは支給期間の途中であっても給付を打ち切られる場合もあります。

会社から給与が支給されないときに生活保障給付として請求することができる給付金であるため、有給休暇を取得したときは請求することはできません。ただし、会社から給与の全部または一部が支給されているときに、ＴＪＫから支給される傷病手当金の日額と有給休暇の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多いときは、差額を請求できます。傷病手当金の日額については傷病手当金の支給額を参照ください。

傷病手当金は疾病に対する療養の給付(医療機関等での治療・投薬等)を行い、療養に専念した上で病気やケガを治し、労働力を早期に回復することを主な目的としています。医療機関等を受診せずに自宅で安静にしていたときは療養の給付が認められないことから、傷病手当金は請求対象外となります。

健康保険法により「被保険者が現に属する保険者等(＝ＴＪＫ)により定められた標準報酬月額に限る」とあることから、個人の希望、会社都合を問わず他の社会保険の標準報酬月額を通算することはできません。「計算方法２」の①②いずれかにより計算することとなります。

差額を請求することができるのは、請求期間中に会社を休んでおり、休んだ日に会社から支給された給与の日額と傷病手当金の日額を比較し傷病手当金のほうが金額が多い場合です。出勤し給与が支給されている日については支給額に関わらず請求対象外となります。

ＴＪＫの資格を喪失した後も傷病手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】を全て満たす必要があります。要件「２」に記載があるとおり退職日に出勤をしたときは請求期間が継続されないことから資格を喪失した後の期間は請求対象外となります。

ＴＪＫの資格を喪失した後も傷病手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】を全て満たす必要があります。要件「２」に記載があるとおり在職時から傷病手当金の請求期間が継続する方が対象です。任意継続被保険者となって以降に新たに傷病手当金を請求することはできません。

ＴＪＫの資格を喪失した後も傷病手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】を全て満たす必要がありますが、「ＴＪＫの任意継続被保険者であること」という要件はありません。そのため、任意継続被保険者として継続加入した場合、国民健康保険に加入した場合いずれであっても【資格喪失後の要件】を満たしていれば引き続きＴＪＫに傷病手当金が請求できることとなっています。

在職期間と退職日の翌日以降の請求書は月途中であっても分けて作成し、在職していた期間分の請求書はお勤めされていた会社へ、退職日の翌日以降の請求書は当組合へ直接ご提出いただいております。１枚でまとめてご提出されたい場合は、請求書に添付書類（離職票Ⅰ・Ⅱまたは雇用保険の受給期間延長通知書の原本）を添付しお勤めされていた会社へ提出してください。

50,000円の内訳は、治療費の一部負担額24,240円＋入院時の食事の標準負担額25,760円（460円×56食）となります。
　入院時の食事の標準負担額は付加金の対象となりません。付加金の対象となるのは、治療費の一部負担額だけですので、24,240円から20,000円を差し引いた4,200円（100円未満切捨）だけとなります。

「海外療養費」を請求することができます。手続き方法を参考にお手続きください。

業務上や通勤途上の災害による病気やケガは、日本国内と同様に健康保険の対象外です。お勤めの事業所を管轄する労働基準監督署へお問い合わせください。

治療を目的として海外へ渡航し、治療を受けた場合は健康保険の対象外です。医療費は全額自己負担となります。

診療内容明細書（様式Ａ）、領収明細書（様式Ｂ）は日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を算出するために必要な書類で、現地の医師に証明を依頼する必要があります。書類が用意できない場合は「海外療養費」を請求することはできないため、帰国後に現地の医師へ証明を依頼することが現実的に困難であるときは、事前に印刷し渡航先へ持参してください。

　また、海外は自由診療のため、海外で医療機関を受診する場合、日本国内と同じ病気やケガでも国や医療機関によって請求額が大きく異なります。「海外療養費」の支給額は、みなさまが実際に支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも支給額が大幅に少なくなる場合があります。
　必要に応じて、民間の海外旅行保険等へ加入し、万が一の医療費負担を軽減しましょう。

民間の海外旅行保険から保険金が給付される場合であっても「海外療養費」を請求することができます。
手続き方法はこちらをご参照ください。

年齢、病気の種類、患者の状態等によりさまざまな公費負担による医療費助成があります。対象と思われる方は、内容に応じて主治医またはお住まいの自治体窓口などへお問い合わせください。

TJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証（写し）を添えてご提出ください。TJKではみなさまが医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払った場合に、その医療費が一定額以上であると「高額療養費・付加金」をお支払いします。
「高額療養費・付加金」は基本的にみなさまから申請をいただかずTJKから会社へ自動払しております。「公費負担」により自己負担の全部または一部が助成されている方は、助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

交通事故に巻き込まれた場合、医療費などすべての損害を加害者に請求するのは当然です。しかし、ケガの治療は急を要しますし、加害者との話し合いには時間が必要な場合が多いものです。
このようなケースでも、健康保険で治療を受けることができます。ただし、この場合はすぐにTJKに事故による治療を受けたことを連絡し、必要書類を提出してください。この届出があって、初めて健康保険組合は交通事故によるケガであることを知り、加害者に健康保険組合が支払った医療費などを請求することができるからです。

本来、加害者が支払う医療費をTJKが支払えば、そのお金はもともとみなさまからの保険料などですから、それをムダに使うことになります。
後日、交通事故であることがわかり、加害者から損害賠償を受けていたり、免責していたりするような場合は、TJKは被害者であるご本人に治療費等を請求することもあります。

他の社会保険や国民健康保険等に加入している家族が死亡したときに、TJKへ「家族埋葬料」「家族埋葬料付加金」を請求することはできません。死亡した方が死亡時に加入していた健康保険へ請求してください。

「埋葬料」は一律で50,000円、「埋葬料付加金」は死亡時の標準報酬月額1ヵ月分を支給します。
ただし、上限額（360,000円）を上回る標準報酬月額であった場合は上限額360,000円の支給となります。

「埋葬費」は埋葬料50,000円の範囲内での実費、「埋葬費付加金」は埋葬料付加金の範囲内で、葬儀に要した実費から埋葬料50,000円を除いた額となります。「埋葬費付加金」の支給額については下記表の欄外※1・2を参照してください。

※1　実費－埋葬費（350,000円ー50,000円＝300,000円）または標準報酬月額1ヵ月分（240,000円）のいずれか低いほうとなります。

※2　実費－埋葬費（350,000円ー50,000円＝300,000円）または標準報酬月額1ヵ月分（ただし上限360,000円）のいずれか低いほうとなります。

自殺の場合も請求することができます。請求書内「死亡した原因」欄は具体的な死因を記入してください（例：溺死・縊死等）。

「埋葬料」を請求することができます。ただし死産であった場合は支給対象外となります。

次の要件のいずれかに該当している場合は「埋葬料」または「埋葬費」を請求することができます。

1. 被保険者が資格喪失後、3ヵ月以内に亡くなったとき
2. 被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けている期間に亡くなったとき
3. 被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けなくなった日後、3ヵ月以内に亡くなったとき

ただし、上記の要件を満たしていても資格喪失後に新たに加入している社会保険や国民健康保険等へ埋葬料、葬祭費などを請求する場合は、重複してTJKへ「埋葬料」や「埋葬費」を請求することはできません。
また、資格喪失後の「埋葬料」や「埋葬費」は法定給付のみの支給となるため、付加給付は支給されません。