※黒ボールペンでご記入ください。(文字の消せるボールペン不可)
立て替え払いをしたとき
(1)Ⅰ 立替払等
「診療報酬明細書」(レセプト)の手書き用紙をご利用の場合
(2)Ⅱ 海外受診
〔添付書類〕
(3)Ⅲ 治療用装具
〔添付書類〕治療用装具を作成した場合、作成した靴型装具の写真
【靴型装具写真貼付⽤台紙】
(4)はり・きゅう
申請書が施術月によって異なります。誤って使用した場合、申請書は無効となりますのでご注意ください。
(5)あん摩・マッサージ
申請書が施術月によって異なります。誤って使用した場合、申請書は無効となりますのでご注意ください。
医療費が高額になったとき
マイナ保険証をご利用の場合は、「オンライン資格確認」により医療機関の窓口で限度額を確認することができるので、手続きなしで負担が減額できます。
ただし、被保険者本人が住民税非課税の場合は、事前に「限度額適用・標準負担額減額申請書」の提出が必要です。
(1)限度額適用認定申請書(上位・一般用)
(2)限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者用)
(3)本人 高額療養費・一部負担還元金/家族 高額療養費・家族療養費付加金支給申請書
(4)高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
(5)特定疾病認定申請書
(6)医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)
病気やケガで仕事を休んだとき
新型コロナウイルスに関する請求
子どもが生まれたとき
(1)出産育児一時金・出産育児付加金請求書
(2)出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書
(3)出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
(4)資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】
資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】
(5)出産手当金請求書
所定の期間の範囲については、出産手当金産前・産後期間計算ツールまたは、出産手当金産前・産後早見表を参照してください。
入転院するのに歩けないとき
移送費 支給申請書
交通事故に巻き込まれたとき
(1)第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書
第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書
(2)自動車(交通)事故証明書・治療費等支払い誓約書等
自動車(交通)事故証明書・治療費等支払い誓約書等
死亡したとき
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
権利継承届兼誓約書 (令和5年2月1日受付分より必要となります。)
その他
『医療費のお知らせ』交付依頼書
依頼書不要で、マイナポータルからも確認できます!
マイナンバーカードをお持ちの方は、マイナポータルからご自身の受診情報をデータで確認することができます。医療費控除などのお手続きにご利用ください。
- 「医療費のお知らせ」は例年、繁忙期(2~4月)の受付分は発送までに1か月以上の日数を要しますが、マイナポータルなら即日確認できます。
- マイナポータルなら毎月11日頃、前々月分の受診情報が確認できます。(給付金の支払記録は除く)
給付関係書類 窓口受付票
お問い合わせ先
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ
〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
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