ファイル更新日表示テスト

「診療報酬明細書」（レセプト）の手書き用紙をご利用の場合

領収（診療）明細書（医科外来）

領収（診療）明細書（医科入院）

領収（診療）明細書（歯科）

領収（調剤）明細書

（2）Ⅱ 海外受診

本人　家族　療養費　一部負担還元金　家族療養費付加金支給申請書

〔添付書類〕

診療内容明細書（様式A）

領収明細書（様式B）

歯科診療内容明細書（様式C）

診療内容明細書（様式A）　和訳

領収明細書（様式B）　和訳

国際疾病分類表（計3ページ）

海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書

（3）Ⅲ 治療用装具

本人　家族　療養費　一部負担還元金　家族療養費付加金支給申請書

書式(PDF)

記入例
(治療用装具

記入例
(弱視等治療用眼鏡)

〔添付書類〕治療用装具を作成した場合、作成した靴型装具の写真

【靴型装具写真貼付⽤台紙】

（4）はり・きゅう

平成30年9月の施術まで

本人　家族　療養費支給申請書

平成30年10月の施術から

本人　家族　療養費支給申請書

（5）あん摩・マッサージ

平成30年9月の施術まで

本人　家族　療養費支給申請書

平成30年10月の施術から

本人　家族　療養費支給申請書

医療費が高額になったとき

（1）限度額適用認定申請書（上位・一般用）

限度額適用認定申請書（上位・一般用）

（2）限度額適用・標準負担額減額申請書（低所得者用）

限度額適用・標準負担額減額申請書（低所得者用）

書式（PDF）

（3）本人　高額療養費・一部負担還元金／家族　高額療養費・家族療養費付加金支給申請書

本人　高額療養費・一部負担還元金／家族　高額療養費・家族療養費付加金支給申請書

（4）高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

（5）特定疾病療養受療証交付申請書

特定疾病療養受療証交付申請書

書式(PDF)

（6）医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）

医療費助成制度該当届（新規・変更・終了）

病気やケガで仕事を休んだとき

傷病手当金請求書

取得接近調査書

新型コロナウイルスに関する請求

こちらをご覧ください。

子どもが生まれたとき

（1）出産育児一時金・出産育児付加金請求書

出産育児一時金・出産育児付加金請求書

（2）出産育児一時金・出産育児付加金内払金支払依頼書

出産育児一時金・出産育児付加金内払金支払依頼書

（3）出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

（4）資格喪失後出産育児一時金証明依頼書【直接支払】

資格喪失後出産育児一時金証明依頼書【直接支払】

（5）出産手当金請求書

出産手当金請求書

所定の期間の範囲については、出産手当金産前・産後期間計算ツールまたは、出産手当金産前・産後早見表を参照してください。

入転院するのに歩けないとき

（1）移送承認申請書・移送届

移送承認申請書・移送届

（2）移送費請求書

移送費請求書

交通事故に巻き込まれたとき

（1）第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書

第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書

（2）自動車（交通）事故証明書・治療費等支払い誓約書等

自動車（交通）事故証明書・治療費等支払い誓約書等