東京都情報サービス産業健康保険組合

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適用関連 届出書・申請書の印刷 適用

  • 複写式などダウンロードできない届出書・申請書につきましては、TJKまでお求めください。
資格取得・喪失関連
(1)被保険者資格取得届(新様式 A4・縦型) 書式EXCEL
(2)被保険者資格喪失届(新様式 A4・縦型) 書式EXCEL

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健康保険証関連
(1)被保険者証再交付申請書 書式EXCEL

記入例
(被保険者用)

記入例
(被扶養者用)

(2)被保険者証滅失届

書式EXCEL 記入例
(被保険者用)

記入例
(被扶養者用)

(3)被保険者証回収不能届 書式EXCEL 記入例
(4)被保険者氏名変更(訂正)届 書式EXCEL
(5)高齢受給者証再交付申請書 書式PDF
(6)高齢受給者証滅失・回収不能届 書式PDF
(7)健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 書式WORD

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資格取得日・喪失日の証明書関連
被保険者 取得日及び喪失日 証明願
被扶養者 認定日及び削除日 証明願
書式EXCEL 記入例

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被扶養者関連
(1)異動届
  • ※ご提出は正・副の両方が必要です。
書式EXCEL
(2)被扶養者現況表 書式PDF 記入例
(3)雇用条件証明書 書式WORD
(4)退職・派遣登録抹消 証明書 書式EXCEL

被扶養者の申請に必要な添付書類一覧表はこちら

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任意継続被保険者関連
(1)任意継続被保険者資格取得申請書 書式EXCEL 記入例
(2)任意継続被保険者資格喪失申出書
  • ※「就職等により新たに健康保険の資格を取得した場合」または「一定の障害により後期高齢者医療制度の被保険者になった場合」に提出が必要です。
書式EXCEL 記入例
(3)健康保険被保険者証再交付申請書〈任意継続〉 書式EXCEL 記入例
(被保険者用)

記入例
(被扶養者用)

(4)健康保険被保険者証滅失届〈任意継続〉 書式EXCEL 記入例
(被保険者用)

記入例
(被扶養者用)

(5)被保険者住所変更届〈任意継続用〉 書式EXCEL

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算定・賞与・月額変更関連
(1)被保険者報酬月額変更届 書式EXCEL
(2)被保険者報酬月額算定基礎届 書式EXCEL
(3)被保険者報酬月額算定基礎届総括表 書式EXCEL

(4)8月・9月 月額変更予定者一覧

書式PDF

(5)年間報酬の平均で算定することの申立書(定時決定用)

  • ※原本提出
書式WORD

(6)年間報酬の平均で算定することの申立書(随時改定用)

  • ※原本提出
書式WORD

(7)被保険者報酬月額算定基礎届(定時決定用)
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等

  • ※コピーでの提出可
書式EXCEL

(8)被保険者報酬月額変更届(随時改定用)
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等

  • ※コピーでの提出可
書式EXCEL

(9)被保険者賞与支払届

書式EXCEL

(10)被保険者賞与支払届総括表

書式EXCEL

(11)標準賞与額累計申出書(正・副)

  • ※ご提出は正・副の両方が必要です。
書式EXCEL
(12)届出の提出方法 変更申出書 書式WORD
(13)算定基礎届等事務チェックシート(用紙届出用) 書式PDF

(14)算定基礎届等事務チェックシート(電子媒体届出用)

書式PDF

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産休・育休関連
(1)産前産後休業取得者申出書・変更(終了)届 書式EXCEL
(2)産前産後休業終了時月額変更届 書式EXCEL
(3)育児休業等取得者申出書/終了届 書式EXCEL
(4)育児休業等終了時報酬月額変更届 書式EXCEL

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マイナンバー関連
(1)個人番号(マイナンバー)届 書式EXCEL 記入例
(2)個人番号(マイナンバー)訂正・変更届 書式EXCEL
(3)健康保険 磁気媒体届書総括票(マイナンバー提出用) 書式EXCEL
(4)個人番号(マイナンバー)データ入力シート 書式EXCEL
  ※データレイアウト(仕様書) 書式PDF
(5)情報照会依頼書 書式PDF

※(3)(4)は併せて提出してください。
※データによる提出方法はこちら

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事業所関連
(1)適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届 書式Excel
(2)事業所関係変更(訂正)届 書式Excel

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適用拡大関連
(1)特定適用事業所 該当/不該当届 書式EXCEL
(2)任意特定適用事業所 申出書/取消申出書 書式EXCEL
(3)同意書【労組および代表者用】 書式PDF
(4)証明書【労組および代表者用】 書式PDF
(5)同意書【単票用】 書式PDF
(6)同意書【連名用】 書式PDF
(7)健康保険被保険者区分変更届 書式EXCEL

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二以上事業所勤務関係
(1)二以上事業所勤務届 書式Excel
(2)非選択事業所入力票 書式Excel
(3)二以上勤務該当者欠番依頼書 書式Word

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住所変更関係
(1)被保険者住所変更届 書式EXCEL
(2)被扶養者住所変更届 書式PDF
(3)住所データ入力シート 書式EXCEL
  ※住所データレイアウト(仕様書) 書式PDF
(4)電子媒体届書総括票(住所変更届提出用) 書式EXCEL

※(3)(4)はCD・DVDによる届出時に使用

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その他
(1)被保険者生年月日訂正届(処理票) 書式EXCEL
(2)介護保険適用除外(該当・不該当)届 書式EXCEL 記入例
(3)書類送付依頼シート(FAX用) 書式Word
(4)社会保険関係手続き提出代行申請書 書式PDF
(5)社会保険関係手続き提出代行解除申請書 書式PDF
(6)Q&A 社会保険関係手続き提出代行申請 書式PDF

お問い合わせ先 東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ/〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ/TEL03-3239-9816 /FAX03-3239-9735

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