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給付関連 届出書・申請書の印刷 給付

※複写式などダウンロードできない届出書・申請書につきましては、TJKまでお求めください。

立て替え払いをしたとき
  • (1)Ⅰ 立替払等
    本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書

書式PDF

記入例
     〔「診療報酬明細書」(レセプト)の手書き用紙をご利用の場合〕
       領収(診療)明細書(医科 外来) 書式PDF
       領収(診療)明細書(医科 入院)

書式PDF
       領収(診療)明細書(歯科) 書式PDF
       領収(調剤)明細書 書式PDF
  • (2)Ⅱ 海外受診
    本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書

書式PDF
注意事項


記入例

       〔添付書類〕診療内容明細書(様式A) 書式PDF

       〔添付書類〕領収明細書(様式B) 書式PDF

       〔添付書類〕歯科診療内容明細書(様式C) 書式PDF

       〔添付書類〕診療内容明細書(様式A) 和訳 書式PDF

       〔添付書類〕領収明細書(様式B) 和訳 書式PDF

       〔添付書類〕国際疾病分類表(計3ページ) 書式PDF
       〔添付書類〕海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書 書式PDF
  • (3)Ⅲ 治療用装具
    本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金支給申請書

書式PDF

記入例
(治療用装具)
記入例
(弱視等
治療用眼鏡)
〔添付書類〕治療用装具を作成した場合、作成した靴型装具の写真

                【靴型装具写真貼付⽤台紙】

書式PDF  
  • (4)はり・きゅう
    本人 家族 療養費支給申請書
書式PDF
(平成30年9月の
施術まで)
記入例
(平成30年9月の
施術まで)
書式PDF
(平成30年10月の
施術から)
記入例
(平成30年10月の
施術から)
  • (5)あん摩・マッサージ
    本人 家族 療養費支給申請書
書式PDF
(平成30年9月の
施術まで)
記入例
(平成30年9月の
施術まで)
書式PDF
(平成30年10月の
施術から)
記入例
(平成30年10月の
施術から)
医療費が高額になったとき
(1)限度額適用認定申請書(上位・一般用) 書式PDF
注意事項
記入例
(本人・病気)
記入例
(本人・怪我)
記入例
(家族・病気)
記入例
(家族・怪我)
  • (2)限度額適用・標準負担額減額申請書
    (低所得者用)
書式PDF
注意事項
記入例
  • (3)本人 高額療養費・一部負担還元金
    家族 高額療養費・家族療養費付加金支給申請書
書式PDF 記入例
  • (4)高額介護合算療養費支給申請書 兼
    自己負担額証明書交付申請書
書式PDF
(5)特定疾病療養受療証交付申請書 書式PDF 記入例
(6)医療費助成制度該当届(新規・変更・終了) 書式PDF 記入例
病気やケガで仕事を休んだとき
傷病手当金請求書 書式PDF(2枚)
注意事項
初めて請求される方へ
チェックシート
記入例

取得接近調査書

書式PDF 記入例
子どもが生まれたとき
(1)出産育児一時金・出産育児付加金請求書 書式PDF
注意事項
記入例
  • (2)出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書
書式PDF
注意事項
記入例
  • (3)出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
書式PDF
  • (4)資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】
書式PDF
(5)出産手当金請求書 書式PDF(2枚)
注意事項
記入例
所定の期間の範囲については、出産手当金産前・産後期間計算ツールまたは、出産手当金産前・産後早見表を参照してください。  出産手当金産前・産後期間計算ツール
出産手当金産前・産後早見表(単胎)
出産手当金産前・産後早見表(多胎)
入転院するのに歩けないとき

(1)移送承認申請書・移送届

書式PDF 記入例

(2)移送費請求書

書式PDF 記入例
交通事故に巻き込まれたとき
  • (1)第三者の行為による傷病届・事故状況発生報告書
記入例
  • (2)自動車(交通)事故証明書・治療費等支払い誓約書等
記入例
死亡したとき

埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書

書式PDF 記入例
(本人死亡のとき)
記入例
(埋葬費のとき)
記入例
(家族死亡のとき)
その他

証明依頼書

書式PDF

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お問い合わせ先 東京都情報サービス産業健康保険組合 給付グループ/〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ/TEL03-3239-9817 /FAX03-3239-9735