東京都情報サービス産業健康保険組合

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被扶養者関連 届出書・申請書の印刷

(1)異動届
  • ※ご提出は正・副の両方が必要です。
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記入例
(被扶養者にする場合)

記入例
(被扶養者から削除する場合)

(2)被扶養者現況表 PDF 記入例
(3)雇用条件証明書 PDF
(4)退職・派遣登録抹消証明書 PDF

被扶養者の申請に必要な添付書類一覧表はこちら


お問い合わせ先 東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ/〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ/TEL03-3239-9816 /FAX03-3239-9735