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海外の医療機関で受診したとき(海外療養費)

  • 【渡航前】添付書類を印刷し、渡航先へ持参する

 以下の書類は、現地で診察を行った医師に直接証明をいただく書類です。
 帰国後に現地の医師へ証明を依頼することが困難であるときは、事前に印刷し渡航先へ持参しましょう。

〔医科を受診するとき〕

  • 診療内容明細書(様式A) 書式PDF
  • 領収明細書(様式B) 書式PDF
  • 健康保険国際疾病分類表(医師が証明する際の参考資料) 書式PDF

 

〔歯科を受診するとき〕

  • 歯科診療内容明細書(様式C) 書式PDF

 

  • ※証明が依頼できない等の理由で添付書類が不足する場合は「海外療養費」を請求することはできません。
  • ※海外渡航中に、やむを得ず現地で治療を受けた場合は下記の申請手順に沿ってご請求ください。
    注意事項を併せてご参照ください。
  • 【帰国後】申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類を用意する。

TJKへの提出書類

  • Ⅱ 海外受診 本人 家族 療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金 支給申請書
    書式PDF 記入例

 

添付書類

【医科で受診したとき】

  • ①診療内容明細書(様式A) 書式PDF
  • ②領収明細書(様式B) 書式PDF
  • ③領収書(原本)
  • ④ ①~③の添付書類に対する翻訳文 
    診療内容明細書(様式A) 書式PDF
    診療内容明細書(様式B) 書式PDF
    ※領収書(原本)の和訳はフリーフォーマットで作成してください。
  • ⑤海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書 書式PDF
  • ⑥パスポート(写)または航空券(写)

 

【歯科で受診したとき】

  • ①歯科診療内容明細書(様式C) 書式PDF
  • ②領収書(原本)
  • ③領収書の翻訳文
    ※フリーフォーマットで作成してください。
  • ④海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書 書式PDF
  • ⑤パスポート(写)または航空券(写)

 

【申請する際の注意事項】

■医科① 診療内容明細書(様式A)について

  • 現地で診察を行った医師に直接証明をいただく書類で、診療の内容・傷病名・症状等が記載された証明書です。
  • 医師に証明を依頼する際は「健康保険国際疾病分類表」を渡し、4.「傷病名及び健康保険国際疾病分類番号」欄に忘れずに証明を受けてください。
  • 各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院、外来ごとに1枚ずつ必要です。

■医科② 領収明細書(様式B)について

  • 現地で診察を行った医師に直接証明をいただく書類で、医療費の内訳が記載された証明書です。
  • 各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院、外来ごとに1枚ずつ必要です。

■歯科① 歯科診療内容明細書(様式C)について

  • 現地で診察を行った医師に直接証明をいただく書類で、診療の内容・傷病名・症状等が記載された証明書です。
  • 各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院、外来ごとに1枚ずつ必要です。

■医科③・歯科② 領収書(原本)について

  • 海外の医療機関で交付された領収書の原本です。
  • ※紛失や破棄で添付できない場合や領収書のコピーを添付している場合は請求できません。
    必ず領収書の原本を添付してください。

■医科④・歯科③ 添付書類に対する翻訳文について

  • 診療内容明細書(様式A)、領収明細書(様式B)の翻訳文はTJKの様式をご使用ください。
  • 歯科診療内容明細書(様式C)の翻訳文は不要です。
  • 「領収書」の翻訳文はフリーフォーマットで作成してください。
  • ※翻訳文には翻訳者の住所・氏名を記入し捺印をしてください(本人による翻訳も可)。

■医科⑤・歯科④ 海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書について

  • 申請内容、診療内容について海外の医療機関へ事実調査を行うための同意書です。
  • ※被保険者の氏名で同意のうえご提出ください。

■医科⑥・歯科⑤ パスポート(写)または航空券(写)について

  • 受診者の渡航記録(出国、帰国)が確認できる箇所のコピーを取ってください。

■保険給付金の振込先について
申請書下段「保険給付金受取先」欄の「委任状」または「金融機関」のいずれか一方を記入してください。
保険給付金の振込先について

 

  • ※自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
    連絡先 03-3239-9817(給付グループ)
  • 申請書と添付書類を郵送または組合窓口へ提出する。

提出先(郵送・窓口)

〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ 宛
平日9:00~18:00(祝日・年末年始を除く)

  • ※会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけますが、「提出先」の【会社へお勤めの方へ】を参照ください。
  • TJKへ提出後、3~4週間程度でお振込いたします。
    給付額等については郵送します「給付金支給決定通知書」をご確認ください。
  • ※上記は書類に不備がない場合の振込目安です。記入や添付書類が不足する場合は振込までにお時間がかかる場合があります。
  • ※「給付金支給決定通知書」は振込日当日以降、郵送で届きます。
    受取先に会社を指定した場合は会社へ、個人口座を指定した場合はご自宅へ郵送します。

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