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接骨院・整骨院で施術を受けるとき

ここがポイント
  • 接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られます
  • 健康保険証を使用して施術を受ける場合は注意事項を確認してから受療しましょう
  • 施術内容を確認する文書が届いた場合は回答にご協力をお願いします

接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られる

 接骨院や整骨院は健康保険法で規定された「保険医療機関」ではないため、「各種保険取扱」と掲げられている場合であっても、必ず健康保険証が使用できるわけではありません。健康保険証が使用できるのは以下の場合に限られます。

  • ◎「急性・亜急性(※1)かつ外傷性」のケガである場合
    【対象となるのは5つの症状のみ】 打撲・捻挫・挫傷(肉離れ)
                          骨折・脱臼(※2)

※1 「急性・亜急性」…ケガをした直後の応急処置~1・2ヵ月程度の期間を指す。
※2 「骨折・脱臼」…応急処置の場合以外は、医師の同意が必要です。

健康保険証が使用できない主な症状・事例

 以下にあてはまる場合、健康保険証は使用できません。
 施術を希望する場合は、全額自費でお支払いいただくこととなります。

  • × 日常生活や加齢、疲労等による肩こり・筋肉疲労・五十肩・体調不良
  • × スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛の改善を目的としたマッサージ
  • × 負傷原因が不明で、症状の改善がみられない痛みやこり
  • × 神経痛・リウマチ・関節炎・ヘルニアなどの病気からくる痛みやこり
  • × 医師の同意のない骨折・脱臼の施術(応急処置を除く)
  • × 医療機関で同一部位の治療を受けながら、並行して接骨院・整骨院でも施術を受ける場合
  • × 出産後の骨盤矯正
  • × 漫然とした長期にわたる施術
  • × 業務上や通勤途上のケガ
  • ◎健康保険証が使えない症状なのに、施術院から「適用できる」と案内を受けたら…?
    肩こりや筋肉疲労などで施術を受けた際に、外傷性のケガではないにも関わらず健康保険証を使用できると案内された場合は、再度施術を受けた理由を施術師へ説明し、自費でお支払いください。
    健康保険証が使用できないにも関わらず「外傷性のケガによる施術」として健康保険証を使用した場合は、後日TJKの調査等により組合員のみなさまへTJKが負担した施術費用(総額の7~8割)をご返金いただく場合があります。
  • ◎半年以上接骨院・整骨院へ通っているのに、症状が改善されない場合は…?
    接骨院・整骨院は医療機関ではないため、検査・手術・投薬などの治療行為を行うことができません。
    改善がみられない場合は、内臓の疾患である可能性もありますので早めに医療機関を受診しましょう。

健康保険証を提示して施術を受ける際はここに注意

 ケガをしてしまい、近隣の接骨院・整骨院で施術を受ける場合は健康保険証を忘れずに持参しましょう。
 全額立て替えたのちにTJKへ「療養費」として請求することもできますが、接骨院・整骨院へ健康保険証を提示することにより、医療機関での支払いと同様に施術費用の3割(年齢により2割)の窓口負担とすることができます。健康保険証を使用する際は以下の点に注意しましょう。

【健康保険証を使用する際の注意点】

  • ケガの原因や状況(ケガをした部位、時間、場所、理由、症状など)を施術師へ具体的かつ正確に説明し、健康保険証を提示しましょう。
  • 施術師は施術内容を「療養費支給申請書」に記載し、TJKへ提出します。「療養費支給申請書」には被保険者本人が記載内容に誤りがないことを確認したうえで署名をします。内容を確認せずに白紙用紙へ署名をしてはいけません。
    〔療養費支給申請書の主な記載内容〕
    • 施術を行った部位
    • ケガをした年月日
    • ケガの原因(記載省略の場合も有)
    • 施術にかかった費用
    • 健康保険証の記号・番号(※1)
    • 施術を受けた方の氏名
    • 施術を受けた方の現住所(※2)

    ※1 退職などでTJKを脱退する場合は、退職日の翌日以降にTJKの健康保険証を提示しないようご注意ください。新しい健康保険証が到着していない場合であっても、TJKの健康保険証が使用できるのは退職日当日までです。誤って使用すると後日TJKが立て替えた施術費用をご返金いただく場合があります。

    ※2 TJKが「療養費支給申請書」の内容審査において必要と認めた場合は委託業者[ガリバー・インターナショナル(株)]を通じて文書照会させていただきます。文書は「療養費支給申請書」に記載された現住所宛で送付しますので、転居などで住所を変更した場合は施術師へお伝えくださいますようお願いします。

  • 費用を支払った際は領収書を必ず受け取りましょう。領収書は無償交付が義務付けられています。
  • TJKから照会させていただくことがありますので、ケガの原因や施術を受けた内容等についてはメモをとっておきましょう。「療養費支給申請書」が到着してから照会するため、施術を受けてから照会までに数ヵ月以上かかる場合があります。

文書で施術内容などについて照会させていただくことがあります

  TJKでは医療費適正化を目的に接骨院・整骨院から請求される「療養費支給申請書」の内容審査において必要を認めた場合は、施術師の作成した内容に誤りがないかなどを確認するために施術を受けた組合員の方宛で文書照会をさせていただいております。
 この取り組みは、みなさまから納めていただく保険料を適正かつ大切に使わせていただくために行っておりますので、ご自宅へ届いた際はご回答くださいますようご協力をお願いいたします。

【文書照会について】

  • 委託業者 ガリバー・インターナショナル(株) 保険管理センター
  • 文書表題 「柔道整復師(接骨院・整骨院)での受診に伴う確認について」
  • 照会内容 施術内容、負傷原因、支払額など
  • ※施術師から「療養費支給申請書」が提出されたのち、施術師へ施術費用を支払うまでの期間に照会を行っているため回答期限が短期間となっております。文書が届いた方へはご不便をお掛けしますが、事務処理にご協力くださいますようお願いいたします。
  • ※個人情報保護法に基づき、回答内容については委託先との間で「整復師に確認する際の資料としてのみ使用する」旨の契約を交わしています。

【不適切な請求事例】

  • 健康保険の適用対象外であり、本来全額自己負担となる負傷について請求
  • 患部ではない部位を施術して請求
  • 実際に施術を受けていない部位も水増しして請求
  • 施術日数を水増しして請求
  • 施術部位を少し変えただけで初検扱いとして請求

医療機関と併用して健康保険を適用することはできません

 同一疾患に対して医療機関で治療を受けている場合は、併用して接骨院・整骨院で施術を受ける場合に健康保険証を使用することはできません。

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。

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