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健康保険証を持たずに医療機関を受診したとき

ここがポイント
  • 費用を立て替えたのちTJKへ「療養費」として請求します
  • 「療養費」として支給される金額は年齢や所得により異なります
  • 「療養費」が支給されるのはTJKが認めた場合に限ります

費用を立て替えたのちTJKへ請求

 健康保険証を持たずに医療機関を受診した場合は、費用をご自身で全額立て替えたのち、健康保険の対象としてTJKが認めた場合は費用の7割または8割(次項「支給割合」参照)を「療養費」としてTJKへ請求することができます。

「療養費」として支給される金額は年齢や所得により異なります

 医療機関で支払った費用のうち、健康保険の対象となる額の7割または8割相当額が支給されます。

【支給割合】
対象者 支給割合
0歳~小学校就学前 費用の8割
小学校就学~69歳 費用の7割
70歳~74歳 現役並み所得者(※1) 費用の7割
一般(※2) 費用の8割
  • ※1 標準報酬月額28万円以上の被保険者とその被扶養者
  • ※2 所得区分が「一般」で、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方(昭和19年4月1日までに生まれた方)の負担割合は特例措置により1割のため、支給割合は費用の9割となります。

支給されるのはTJKが認めた場合に限ります

  • ◎「療養費」はTJKが「療養の給付(健康保険証を使用して受診すること)」を行うことが困難であると認めた場合に支給されます。

【支給が認められる主な事例】

  • ○子どもが生まれたため被扶養者として加入する手続きを行っていたが、健康保険証が届く前にその子どもがケガや病気をしてしまい健康保険証を提示せずに医療機関を受診した
  • ○入社したばかりで健康保険証が手元に届いていなかったが、ケガや病気をしてしまい健康保険証を提示せずに医療機関を受診した
  • ○旅行中に健康保険証を持参しておらず、ケガや病気をしてしまい健康保険証を提示せずに医療機関を受診した

 

【支給が認められない主な事例】

 以下は健康保険の対象外のため、費用をご自身で全額支払った場合でもTJKから「療養費」として支給することはできません。詳細は「健康保険が使用できないとき」を参照ください。

  • × 業務上・通勤途上の病気やケガ
  • × 病気とみなされないもの
  • × 治療のためではないもの
  • × 給付制限に該当するもの

健康保険の対象とならない「自費」も支給の対象外

  • ◎医療機関で支払った費用よりも、支給された「療養費」が少ないのですが…?
    医療機関でみなさまが支払う費用には、健康保険の対象で「療養費」として支給されるものと、健康保険の対象とならず「自費」となるもの(例:差額ベッド代、食事の標準負担額、文書料など)があります。TJKが「療養費」として支給するのは健康保険の対象に限るため、医療機関で支払った金額の7割または8割が必ず支給されるわけではありません。
    また、健康保険証を使用しない「自由診療」の場合、健康保険証を提示した場合よりも医療機関から費用を多く請求される事がありますが、「療養費」として支給するのは健康保険法で認められる「治療方法」と「料金」に基づいて算出される額となるため、支給額が少なくなることがあります。

【領収書の見方】

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