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高額療養費の特例(特定疾病療養受療証)

  • 申請書を印刷し記入・捺印する。医療機関へ申請書を持参し証明を受ける。

TJKへの提出書類

  • 特定疾病療養受療証交付申請書      書式PDF 記入例

添付書類

  • なし
  • ■医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします。
    国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。

TJKへの提出書類

  • 医療費助成制度該当届(新規・変更・終了) 書式PDF 記入例

添付書類

  • 医療証(写し)
  • ※医療費助成に新たに該当した場合のほか、制度の変更や終了の際も届出をお願いします。
  • ※自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
    連絡先 03-3239-9817(給付グループ)
  • 郵送で申請する

提出先

〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ 宛

  • ※FAXやお電話での発行はしておりません。記入・捺印した申請書原本を郵送してください。
  • ※会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけます。
  • 申請書を郵送後、1週間程度で「特定疾病療養受療証」が簡易書留で届きます。
  • ※受取がない場合は不在通知を確認し、郵便局へお問い合わせください。
  • ※送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。
  • 組合窓口で申請する

手続き場所

〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ2F
東京都情報サービス産業健康保険組合
平日9:00~18:00 (祝日・年末年始を除く)

  • ※組合窓口での申請は、不備がある場合を除き当日窓口でお渡しします。
    受渡時に顔写真付の身分証明書(免許証等)を確認しますのでご持参ください。
  • ※被保険者以外の代理人が手続きを行う場合は「委任状」欄に記入・捺印された申請書および代理人の身分証明書をご持参ください。
    確認ができない場合は郵送交付となります。






  • 医療機関へ「特定疾病療養受療証」を提示し精算してください。
  • ※入院・外来・調剤薬局(院外処方時)で提示できます。

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