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医療費が高額になったとき(高額療養費・付加金)

ここがポイント
  • 医療費が高額になったときに受けられる給付です
  • 高額療養費・付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です
  • 医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします

医療費が高額になったときに受けられる給付です

 医療機関の窓口で健康保険証を提示し受診をすると、みなさまの自己負担額は3割または2割(年齢や所得による)となりますが、自己負担額が一定額以上となった場合はTJKから「高額療養費」の支給を受けることができます。さらに、TJKでは20,000円を超える自己負担額に対して独自で「付加金」を支給しており、「高額療養費」と併せて支給を受けることができます。

みなさまの窓口負担額/TJKが負担する医療費

高額療養費とは

 健康保険法に基づき支給される給付金(=法定給付)で、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付です。
 みなさまが医療機関を受診した際の自己負担額には、年齢や所得に応じて「自己負担限度額」が設けられ、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」としてTJKから支給されます。

自己負担限度額(70歳未満)

 診療報酬明細書(レセプト)1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。「標準報酬月額」についてはみなさまの所得に基づき会社からの届出により決定されますので、どの区分に該当するか不明である場合は会社へお問い合わせください。

  • ※「診療報酬明細書(レセプト)」…人ごと・月ごと・医療機関ごと(ただし医科・歯科、入院・外来別)で作成される医療機関の請求明細書です。
所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53~83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28~53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円
  • ※70~74歳の自己負担限度額についてはこちらを参照ください。

限度額適用認定証について

 限度額適用認定証についてはこちらを参照ください。

付加金とは

 健康保険法に基づき支給される「高額療養費」の他にTJKが独自に支給する給付(=付加給付)です。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付を維持するよう努めています。
 具体的な付加金については保険給付一覧またはTJK独自のメリット「付加給付」を参照ください。

付加金の計算方法

 同一の方が、同じ月に同じ医療機関(入院・外来、医科・歯科別)を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

  • ◎付加金の具体的な計算例(ケース1)
    被保険者の情報一郎さん(40歳)が4/10に外来で受診し、医療機関の窓口で23,310円支払いました。情報一郎さんに支給される付加金はいくらでしょう(文書料などの自費は除く)。

窓口支払額から、2万円を控除した額が「付加金」として支給されます。
23,310円-20,000円=3,310円≒  3,300円(100円未満切捨て)

支給される付加金は 3,300円 となります。

  • ◎高額療養費と付加金に該当した場合の具体的な計算例(ケース2)
    被保険者の情報二郎さん(40歳)が4/20~30まで入院し、医療機関の窓口で210,000円支払いました。情報二郎さんの区分が「ウ」の場合、支給される高額療養費・付加金はいくらでしょう(食事療養費・差額ベッド代などの自費は除く)。

ポイント

医療機関から交付された領収書に記載された「総医療費」(医療費総額)を確認しましょう
情報二郎さんの場合、3割負担額=210,000円のため総医療費(10割)=  700,000円

 

区分「ウ」の計算式

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
80,100円+(700,000円-267,000円)×1%=  84,430円(自己負担限度額)

窓口支払額のうち、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」となります。

210,000円-84,430円=  125,570円 …A

自己負担限度額から2万円を引いた額が「付加金」として支給されるため

84,430円-20,000円=64,430円≒  64,400円(100円未満切り捨て) …B

TJKから支給される高額療養費・付加金は

A+B=  189,970円  となります。

情報二郎さんの最終的な負担額は

210,000円-189,970円=  20,030円  となります。

高額療養費の特例について

1.合算高額療養費(世帯合算)

 同一世帯において、同一月に一人1件につき21,000円を超える自己負担が複数(2件以上)ある場合、世帯の自己負担額を合算し、合計額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。なお、TJKでは付加給付の制度があるため、併せて「合算高額療養費付加金」が支給されます。

  • ※付加金については合算対象となるレセプトの件数ごとに20,000円を控除した額となります。
  • ◎合算高額療養費と合算高額療養費付加金の具体的な計算例(ケース3)
    被保険者の情報太郎さん(40歳)と被扶養者の情報花子さん(39歳)が同じ月に医療機関を受診し、それぞれ医療機関の窓口で210,000円と24,000円支払いました。
    情報太郎さんの区分が「ウ」の場合、支給される合算高額療養費・合算高額療養費付加金はいくらでしょう。

ポイント

医療機関から交付された領収書に記載された「総医療費」(医療費総額)を確認しましょう
情報太郎さんの3割負担額=210,000円のため、総医療費(10割)=  700,000円
情報花子さんの3割負担額=24,000円のため、総医療費(10割)=  80,000円

 

区分「ウ」の計算式

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
80,100円+(780,000円-267,000円)×1%=  85,230円(自己負担限度額)

窓口支払合計額のうち、自己負担限度額を超えた額が「合算高額療養費」となります。

234,000円-85,230円=  148,770円 …A

自己負担限度額から1レセプトにつき2万円を引いた額が「合算高額療養費付加金」として支給されるため

85,230円-20,000円×2件=45,230円≒  45,200円(100円未満切り捨て) …B

TJKから支給される合算高額療養費・合算高額療養費付加金は
A+B=  193,970円  となります。

情報太郎さん・花子さんの最終的な負担額は
234,000円-193,970円=  40,030円  となります。

2.高額療養費の多数該当

 同一世帯において、直近の12ヵ月間に高額療養費に該当した月が3月以上ある場合、4月目以降は以下の自己負担限度額を超えた額が「高額療養費(多数該当)」として支給されます。

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 140,100円
標準報酬月額53~83万円未満 93,000円
標準報酬月額28~53万円未満 44,400円
標準報酬月額28万円未満 44,400円
低所得者(住民税非課税) 24,600円

3.特定疾病療養受領証

 特定疾病療養受領証についてはこちらを参照ください。

高額療養費・付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です

 TJKでは医療機関から請求される診療報酬明細書(レセプト)をもとに、高額療養費・付加金を自動払でお支払しています。高額療養費・付加金は、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後に支給されます。

受診月   TJKの健康保険証を提示して医療機関を受診

翌月   医療機関から「支払基金」(専門審査機関)へ診療報酬明細書(レセプト)を送付

翌々月   TJKで「支払基金」の審査後の診療報酬明細書(レセプト)をもとに給付額を計算

受診月の3ヵ月後   会社の給付金専用口座へ自動振込。会社からみなさまへ給付金を振り分け

  • ※「支払基金」… 法律(社会保険診療報酬支払基金法)に基づき、医療機関から請求された医療費の適正な審査と支払を主な業務としているレセプトの審査機関です。TJKでは社会保険診療報酬支払基金で内容審査を経たレセプトについてさらに内容点検を実施し、医療機関へ医療費を支払っています。
  • ※振込目安はおおむね受診月の3ヵ月後以降です。診療報酬明細書(レセプト)の請求が遅れた場合等は振込までにお時間がかかる場合があります。

! 自動払の対象でない方は申請手続きが必要です

 以下に該当される方は自動払とならないため、「手続き方法」を参考に申請手続きを行ってください。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

! 医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします

 国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
 助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。

【各自治体による独自の医療費助成】

(例)

  • 乳幼児医療費助成
  • 子ども医療費助成
  • 重度心身障がい者医療費助成
  • 妊産婦医療費助成
  • ひとり親家庭等医療費助成  など
  • ※医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

 

TJKへの提出書類

  • 医療費助成制度該当届(新規・変更・終了)  書式PDF 記入例

添付書類

  • 医療証(写し)
  • ※未就学児童(小学校入学前のお子さま)は自動払の対象外のため「医療費助成制度該当届」を提出する必要はありません。
  • ※医療費助成に新たに該当した場合のほか、制度の変更や終了の際も届出をお願いします。

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。

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