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HOME >  健康保険の手続き > 病気やケガをした > 医療費が高額になったとき(限度額適用認定証)

医療費が高額になったとき(限度額適用認定証)

詳しい手続き方法はこちらを参照してください。
提出書類の印刷のみご希望の場合は、下記の該当書類を印刷してください。

被保険者本人が住民税を課税されている場合

TJKへの提出書類

  • 限度額適用認定申請書(上位・一般用)

    書式PDF  記入例(本人)  記入例(家族)

添付書類

なし

被保険者本人が住民税を課税されていない場合

TJKへの提出書類

  • 限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者用)

    書式PDF  記入例

添付書類

  • 非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)
  • ※自宅にプリンターがないなど印刷できないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
    連絡先 03-3239-9817(給付グループ)

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