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医療費が高額になったとき(限度額適用認定証)

  • 申請書を印刷し記入・捺印する。添付書類が必要な場合は用意する。

[被保険者本人が住民税を課税されている場合]

TJKへの提出書類

  • 限度額適用認定申請書(上位・一般用)
    書式PDF  記入例(本人)  記入例(家族)

添付書類

なし

 

[被保険者本人が住民税を課税されていない場合]

TJKへの提出書類

  • 限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者用)
    書式PDF  記入例

添付書類

  • 非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)

 

【申請する際の注意事項】

  • ■低所得者の方のご申請について
  • 被扶養者である家族が住民税を課税されておらず、被保険者本人が住民税を課税されている場合は「低所得者」ではありません。被保険者本人が住民税を課税されていない場合のみ「低所得者」として申請してください。
  • 「低所得者」として申請する場合は自治体窓口で「非課税証明書」を取得し添付してください。

4月~7月診療分の申請をするとき

前年度の非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)

8月~翌年3月診療分の申請をするとき

当年度の非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)

 

  • ※自宅にプリンターがないなど申請書の印刷ができないときはご連絡ください。郵送またはFAXで申請書をお送りします。
    連絡先 03-3239-9817(給付グループ)
  • 郵送で申請する

提出先

〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
東京都情報サービス産業健康保険組合
給付グループ 宛

  • ※FAXやお電話での発行はしておりません。記入・捺印した申請書原本を郵送してください。
  • ※会社へお勤めの方は会社を経由せずに直接TJKへ申請いただけます。
  • 申請書を郵送後、1週間程度で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が簡易書留で届きます。
  • ※受取がない場合は不在通知を確認し、郵便局へお問い合わせください。
  • ※送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。
  • 組合窓口で申請する

手続き場所

〒102-8017
東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ2F
東京都情報サービス産業健康保険組合
平日9:00~18:00 (祝日・年末年始を除く)

  • ※組合窓口での申請は、不備がある場合を除き当日窓口でお渡しします。受渡時に顔写真付の身分証明書(免許証等)を確認しますのでご持参ください。
  • ※被保険者以外の代理人が手続きを行う場合は「委任状」欄に記入・捺印された申請書および代理人の身分証明書をご持参ください。確認ができない場合は郵送交付となります。
  • ※被保険者が組合窓口で申請書を記入する場合は身分証と印鑑を持参してください。





  • 医療機関へ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示し精算してください。
  • ※入院・外来・調剤薬局(院外処方時)で提示できます。
  • ※有効期限は認定証に印字されています。期限が切れた場合や不要になった場合は破棄せずTJKへ返却(郵送または窓口)してください。

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