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HOME >  健康保険の手続き > 病気やケガをした > 医療費が高額になった > 医療費が高額になった(高額療養費)

医療費が高額になった(高額療養費)

高額療養費とは

 健康保険で受診したときは一定の割合の自己負担額を窓口で支払いますが、重い病気にかかったり、入院が長引いたりしてしまうと、経済的な負担も重くなります。そんなときの負担を軽くするために自己負担限度額が定められています。自己負担限度額を超えた場合は、あとで「高額療養費」としてTJKから還付されます。高額療養費の算定は、診療月ごと、1人ごと、医療機関ごと入院・外来別に行われます。

※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となりません。

給付額

法定給付

 患者1人の自己負担額(同一月内・1件当たり)が、以下の計算式で算出される額(自己負担限度額)を超えた場合に高額療養費として支給します。

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53~83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28~53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。

付加給付

1.高額療養費付加金(本人・家族)

 法定給付を除いた自己負担から20,000円を控除した額(100円未満切り捨て、その額が1,000円未満の場合は支給しない)

2.合算高額療養費付加金(本人・家族)

 法定給付を除いた自己負担からレセプト1件あたりを控除した額(100円未満切り捨て、その額が1,000円未満の場合は支給しない)

高額療養費の特例

 次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

  • ※高齢受給者の外来のみが高額療養費に該当した場合は除く。

1.世帯合算の特例(合算高額療養費)

 同一世帯において、同一月内に1人1件につき21,000円を超える自己負担が複数(2件以上)ある場合、世帯合算して自己負担限度額を超えたとき、その超えた額とします。

2.多数該当の場合の特例

 同一世帯において、直近の12ヵ月間に高額療養費に該当した月が3月以上ある場合、4月目以降は以下の金額を超えたとき、その超えた額とします。

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 140,100円
標準報酬月額53~83万円未満 93,000円
標準報酬月額28~53万円未満 44,400円
標準報酬月額28万円未満 44,400円
低所得者(住民税非課税) 24,600円

3.特定疾病の場合の特例については、こちらをご覧ください。

「限度額適用認定証」を提出すれば、
窓口負担が高額療養費の自己負担限度額までで済みます

 70歳以上の方の場合は保険証と高齢受給者証を提示すれば、医療機関の窓口で支払うのは高額療養費の自己負担限度額までで、それを超えた額は高額療養費としてTJKから医療機関に直接支払われます。
 同様に、70歳未満の方も保険証と「限度額適用認定証」(※)を提示すれば、一医療機関ごとの支払いは高額療養費の自己負担限度額までで済みます。
 なお、限度額適用認定証の交付を申請しない場合や、認定証を窓口へ提示しなかった場合で高額療養費に該当するときは受診月から約3ヵ月後にTJKから自動的に支給されます。

  • ※入院時食事療養費・入院時生活療養費の標準負担額は、高額療養費の対象とはなりません。
  • 限度額適用認定証…
    自己負担限度額は所得により異なるため、自分がどの所得区分に属するかを示す証明です。事前にTJKに申請して認定証の交付を受け、医療機関へ提出する必要があります。「限度額適用認定証」の必要な方は、できるだけお早めにTJKにご申請ください。限度額適用認定証の交付については、申請書を受理した月の1日からの適用になります。

限度額適用認定証
 

TJKへの提出書類

限度額適用認定申請書〔70歳未満(上位・一般)用〕 書式PDF 
記入例
限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者・高齢受給者用) 書式PDF 
記入例

※所得に応じて申込書が異なりますので、ご注意ください。

  • 上位所得者(標準報酬月額53万円以上)
  • 一般(標準報酬月額53万円未満)
  • 低所得者(住民税非課税者)

ご注意:限度額適用認定証の回収について

 すでに「健康保険限度額適用認定証」を交付されている方で、次の事項に該当する場合は、すみやかに認定証を回収し、TJKにご返却いただくようお願いいたします。
 なお、有効期限を経過していて更新を希望される方や資格喪失後に任意継続をされる方で引き続き交付を希望される方は、再度手続きが必要です。

  • 有効期限をすでに経過している。
  • 適用区分の変更により新しく交付された証をお持ちで、古い証を返却していない。
  • 被保険者資格を喪失または扶養削除されたとき。

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。

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高額療養費簡単計算

 領収証をご確認のうえ、一医療機関で入院または外来別に1ヵ月間(同一月内)に自己負担した金額の総額を入力してください。なお、外来の場合は、薬剤費も算入してください。

  • ※「,」(カンマ)を付けずに半角数字で入力後、「計算する」をクリックしてください。

 

自己負担額  円  

高額療養費(概算) 0

付加給付金 0

  • ※この金額はあくまでも概算額です。金額に誤差が生じるケースもありますことを、あらかじめご了承ください。
  • ※公費(国・市区町村等からの医療費助成)を受けている方は付加給付金を受けられません。

ご注意:次に該当する場合、このチャートでは計算できません。

  • 70歳以上の高齢者
  • 70歳以上の高齢者を含む世帯での合算
  • 直近12ヵ月間の申請回数が4回目以上の方(多数該当)
  • 住民税非課税者
  • 標準報酬月額53万円以上の方
  • 未就学児童の方

領収証の見方

 次に紹介するのはサンプルです。医療機関によって領収証の体裁は異なります。

領収証サンプル

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 高額療養費・合算高額療養費は、付加給付とあわせて受診月の3ヵ月以降に各事業所の保険給付金受領代理人口座に自動払いされますので、原則としては手続きの必要はありません。ただし、自動払いされる受診月の3ヵ月後に退職されている方や未就学児童(小学校入学前)は申請払いとなりますので、必要書類をTJKへ提出してください。

  • ※保険給付金振込先については、こちらをご覧ください。

 未就学児童については自治体の乳児医療、こども医療等で助成を受けられる場合がありますので、事前に確認のうえでご申請ください。

医療費助成制度該当届を提出してください

 国や自治体から医療助成を受けている方(未就学児を除く)は、届出をお願いします。

  • [例] 重度心身障害者医療費助成
    ひとり親家庭等医療費助成
    こども医療費助成
    その他、難病等助成

 当組合の給付金との重複払いを防止するためご提出ください。
 国や自治体からの助成と重複して給付を受けた場合、後日返還請求させていただきます。

限度額適用認定証の申請

TJKへの提出書類

  • 限度額適用認定申請書〔70歳未満(上位・一般)用〕 書式PDF 記入例
  • 限度額適用・標準負担額減額申請書(低所得者・高齢受給者用) 書式PDF 記入例

添付書類

70歳未満の低所得者の場合

  • 標準負担額に係る領収書(標準負担額が伴わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類)

高齢受給者の場合

  • 非課税証明書(申請書に証明欄あり)、公的年金等源泉徴収票

高額医療費、付加給付の申請
(※申請は原則不要です。「手続き方法」をご参照ください)

TJKへの提出書類

  • 本人 高額療養費・一部負担還元金支給申請書 書式PDF 記入例
    家族 高額療養費・家族療養費付加金支給申請書

添付書類

  • 領収書(写し)

国や自治体から医療費助成を受けている方

TJKへの提出書類

  • 医療費助成制度該当届 書式PDF 記入例

添付書類

  • 受給者証等の写し
お問い合わせ先 東京都情報サービス産業健康保険組合 給付グループ/〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ/TEL03-3239-9817 /FAX03-3239-9735