東京都情報サービス産業健康保険組合

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健康保険が使用できないとき

健康保険が使用できない場合について

 健康保険はすべての病気やケガに使用できるわけではなく、業務外で生じた病気やケガを対象としています。以下は健康保険を使用して受診することはできません。

業務上・通勤途上の病気やケガ

 業務上の事由による病気やケガ、通勤途上の病気やケガは労働者災害補償保険(労災保険)から給付を受けることとなります。
 業務上や通勤途上のケガ等であるにも関わらず健康保険証を提示して受診をした場合は、すみやかにTJKへご連絡をお願いします。

病気とみなされないもの

  • 日常生活に支障のないもの

    いぼ、にきび、あざ、わきが等

    • ※治療を必要とする症状のあるものは健康保険の適用となります
  • 回復の見込みのないもの

    近視、遠視、乱視、斜視、色盲等

    • ※視力に変調があるときの診察、検査、眼鏡の処方箋は健康保険の適用となります
  • 美容のための整形手術

    隆鼻術、二重まぶたの手術等

    • ※外傷、火傷の処置のための整形手術は健康保険の適用となります
  • 正常な妊娠および出産

    • ※妊娠中毒症、異常分娩など、治療を必要とするものは健康保険の適用となります
  • 経済的理由による人工妊娠中絶

    • ※経済的理由以外の人工妊娠中絶は健康保険の適用となる場合があります
  • 身体的機能に支障のない先天性疾患

    小耳病、四肢奇形等

    • ※美容のためでなく社会通念上治療の必要があると認められるものは健康保険の適用となります

治療のためではないもの

  • 健康診断、成人病検査、人間ドックなど

    • ※診断の結果、治療の必要が認められた場合の治療費は健康保険の適用となります
  • 予防注射、予防内服など予防のためのもの

    • ※感染の危険がある場合の破傷風、狂犬病、はしか、百日咳の予防は健康保険の適用となります

保険給付が制限される場合について

 以下の場合、保険給付の全部または一部が制限されます。

  • 故意の犯罪行為、または故意に事故(病気・ケガ等)を起こしたとき
  • けんか、泥酔、または著しい不行跡によって事故を起こしたとき
  • 国または公共団体の負担により、公費負担医療を受けたとき
  • 正当な理由もなく、療養に関する指示に従わないとき、またはTJKの指示に応じないとき
  • 詐欺その他の不正行為によって保険給付(現金給付)を受けたり、または受けようとしたとき
  • 少年院などに入ったり、監獄、留置場等に留置されたとき
  • ※罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限される場合もあります。

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。