東京都情報サービス産業健康保険組合

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TJK独自のメリット「付加給付」

ここがポイント
  • 法定給付にプラスしてTJKが独自に行う手厚い給付制度です
  • 病気やケガで医療費を支払った場合、2万円を超えた自己負担額に対し支給されます
  • 病気やケガのほか、出産費用や葬儀費用の補助としての付加給付があります

法定給付にプラスしてTJKが独自に行う手厚い給付制度です

 健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付を「法定給付」といいます。
 TJKには法定給付の他に独自に支給する「付加給付」の制度があり、手厚い給付制度となっています。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付制度を維持するよう努めています。

【付加給付の種類】

1.病気やケガをしたとき

(1)医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払ったとき

 同一の方が、同じ月に同じ医療機関(入院・外来、医科・歯科別)を受診し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

  • ※付加金と併せて「高額療養費」について確認をしたい場合はこちらを参照ください。
【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
医療機関の窓口で健康保険証を
提示して医療費を支払ったとき
一部負担還元金 家族療養費付加金
  • ◎付加金の具体的な計算例

     被保険者の情報一郎さん(40歳)が4/10に外来で受診し、医療機関の窓口で23,310円支払いました。
    情報一郎さんに支給される付加金はいくらでしょう(文書料など自費の費用は除く)。

    窓口支払額から、2万円を控除した額が「付加金」として支給されます。
    23,310円 - 20,000円 = 3,310円 ≒ 3,300円(100円未満切り捨て)

    支給される付加金は 3,300円 となります。

●世帯合算の場合

 同一世帯において、同一月に一人1件につき21,000円を超える自己負担が複数(2件以上)ある場合、世帯の自己負担額を合算し、合計額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が「合算高額療養費」として支給され、併せて「合算高額療養費付加金」が支給されます。

  • ※合算高額療養費付加金については合算対象となるレセプトの件数ごとに20,000円を控除した額となります(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。具体的な計算例はこちらを参照ください。
  • ※「診療報酬明細書(レセプト)」…人ごと・月ごと・医療機関ごと(ただし医科・歯科、入院・外来別)で作成される医療機関の請求明細書です。
【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
医療機関の窓口で健康保険証を
提示して医療費を支払ったとき
(世帯合算)
合算高額療養費付加金

(2)訪問看護ステーションを利用したとき

 同一の方が、同じ月に同じ訪問看護ステーションを利用し、自己負担額が20,000円を超えた場合に支給されます(ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
訪問看護ステーションを
利用したとき
訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金

病気やケガをしたときの付加金は自動払で支給されるため手続きは不要です

 TJKでは医療機関から請求される診療報酬明細書(レセプト)をもとに、付加金を自動払でお支払しています。
 付加金は、会社の給付金専用口座へおおむね受診月の3ヵ月後に支給されます。

受診月 TJKの健康保険証を提示して医療機関を受診

翌月  医療機関から「支払基金」(専門審査機関)へ診療報酬明細書(レセプト)を送付

翌々月 TJKで「支払基金」の審査後の診療報酬明細書(レセプト)をもとに給付額を計算

受診月の3ヵ月後 会社の給付金専用口座へ自動振込。会社からみなさまへ給付金を振り分け

  • ※「支払基金」…法律(社会保険診療報酬支払基金法)に基づき、医療機関から請求された医療費の適正な審査と支払を主な業務としているレセプトの審査機関です。TJKでは社会保険診療報酬支払基金で内容審査を経たレセプトについてさらに内容点検を実施し、医療機関へ医療費を支払っています。

! 自動払の対象でない方は申請手続きが必要です

 以下に該当される方は自動払とならないため、「手続き方法」を参考に申請手続を行ってください。

【申請手続きが必要な方】

  • 給付金を受け取る前に退職した方やその家族
  • 未就学(小学校就学前)のお子さま
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みがこれまでない方
  • 任意継続被保険者となってから個人口座に「高額療養費・付加金」の振込みを受けたことがあるが、受診後に給付金を受け取る前に任意継続被保険者の資格を喪失した方

! 医療費助成を受けている方はTJKに届出をお願いします

 国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
 助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。

【各自治体による独自の医療費助成】

(例)

  • 乳幼児医療費助成
  • 子ども医療費助成
  • 重度心身障がい者医療費助成
  • 妊産婦医療費助成
  • ひとり親家庭等医療費助成  など
  • ※医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

 

TJKへの提出書類

  • 医療費助成制度該当届(新規・変更・終了) 書式PDF 記入例

添付書類

  • 医療証(写し)
  • ※未就学児童(小学校入学前のお子さま)は自動払の対象外のため「医療費助成制度該当届」を提出する必要はありません。
  • ※医療費助成に新たに該当した場合のほか、制度の変更や終了の際も届出をお願いします。

2.医療費を立て替え払いしたとき

 健康保険証を持たずに医療機関を受診したときや、治療用装具をつくったときなどは費用をご自身で全額立て替えたのち、TJKへ費用の7割または8割(年齢や所得による)を「療養費」として請求することができます。「療養費」として支給を受けたのちの自己負担残額が20,000円を超える場合は「療養費」と併せて付加給付が支給されます (ただし100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)。

 療養費については該当ページをご参照ください。

  • 健康保険証を持たずに医療機関を受診したときはこちら
  • TJK加入前の健康保険証を使用してしまったときはこちら
  • 治療用装具をつくったときはこちら
【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
医療費を立て替え払いしたとき 一部負担還元金 家族療養費付加金

3.出産したとき

 被保険者または被扶養者が出産したときは出産費用の補助として「出産育児一時金」を請求することができます。TJKではさらに付加給付として、1児につき100,000円が支給されます。
 「出産育児一時金・出産育児一時金付加金」についてはこちらを参照ください。

【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
出産したとき 出産育児一時金付加金 家族出産育児一時金付加金

4.死亡したとき

 被保険者または被扶養者が死亡したときは葬儀費用の補助として「埋葬料」または「埋葬費」を請求することができます。
 TJKでは「埋葬料」に対する付加給付として、被保険者が死亡した場合は標準報酬月額1ヵ月分(上限360,000円)、被扶養者が死亡した場合は50,000円が支給されます。

  • ※「埋葬費・埋葬費付加金」は「埋葬料・埋葬料付加金」の範囲で実費に対し支給されます。

 「埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金」についてはこちらを参照ください。

【付加給付】
  被保険者(本人) 被扶養者(家族)
死亡したとき 埋葬料(費)付加金 家族埋葬料(費)付加金

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。

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