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出産育児一時金を受ける

出産育児一時金とは

 女性被保険者または被扶養者である家族が出産したとき、出産費用の補助として「出産育児一時金」が受けられます。

受給要件

  • 早産、流産、死産、人工妊娠中絶など理由にかかわらず妊娠4ヵ月(85日)以降の出産
    • 母体の健康を著しく害するおそれがあるという理由で医師が必要と認めた場合に限り、人工妊娠中絶の場合でも受けられます。
  • 被保険者・被扶養者資格のある期間内の出産
  • 被保険者は資格喪失まで1日も空かずに継続して1年以上の被保険者期間があれば、退職後6ヵ月以内に出産したとき、出産育児一時金が受けられます(付加給付は対象外です)。

給付額(被保険者・被扶養者共通)

法定給付(法律で決められた給付) ※1 420,000円
付加給付(TJK独自の給付) ※2 100,000円
合計 520,000円
  • ※1 次に該当する場合、平成26年12月31日までの出産は390,000円、平成27年1月1日以降の出産は404,000円となります。
    • 産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産
    • 妊娠22週未満の出産(死産含む)
  • ※2 被保険者は資格喪失後の分娩の場合、付加給付はありません。
  •   1児につき。双児の場合は2児分の給付が受けられます。

産科医療補償制度とは?

医療機関等が発行するスタンプ 通常の妊娠・分娩にもかかわらず生まれた子どもが脳性麻痺を発症した場合に、補償金として3,000万円(一時金600万円と20年間の分割金2,400万円)が支払われる制度です。
 出産育児一時金を事後申請する場合、医療機関等が発行するスタンプ(右図)を押印した領収書のコピーの添付が必要となります。
 制度詳細については下記サイトをご覧ください。
公益財団法人 日本医療機能評価機構

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。

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1.直接支払制度を利用する場合

 直接支払制度を利用する場合、出産育児一時金は事業所経由で自動的に支払われるため、原則としてTJKへの申請は不要です。
ただし、次に該当する場合は申請が必要となります。

  • 退職者および任意継続被保険者である場合
  • 自動払いよりも早く支払いを希望する場合
  • ※自動払いの支払時期は次のとおりです。

○ 正常分娩 → 分娩した月の翌々月10日支払い
○ 異常分娩(帝王切開) → 分娩した月の翌々月末日支払い

  • ※保険給付金振込先については、こちらをご覧ください。

直接支払制度とは?

 平成21年10月から、医療機関等で出産費用を負担しなくて済む「直接支払制度」が導入されました。同制度により、TJKが医療機関等に出産費用を支払うため、出産の際に多額の現金を用意する必要がなくなり、安心して出産にのぞめます。
 なお、当面の準備がどうしても整わないなど、直接支払制度に直ちに対応することが困難な医療機関等については、平成22年度に限り準備が整うまでの間、直接支払制度の適用を猶予することとされています。

〈出産育児一時金に関する相談窓口〉 TEL 03-3595-2224(厚生労働省)

  • ※健康保険組合が直接支払制度で医療機関等に支払うのは、出産育児一時金の法定給付額の範囲内に限られます。出産費用が出産育児一時金の法定給付額を上回る場合は、その差額を医療機関等にお支払いいただきます。
  • ※出産費用が出産育児一時金の法定給付額を下回る場合は、その差額および付加給付は、「出産育児一時金の内払金」として事業所経由で自動的に支払われます。

2.受取代理制度を利用する場合

 受取代理支払制度を利用する場合、出産前に必要書類をTJKへご提出ください

  • ※保険給付金振込先については、こちらをご覧ください。

受取代理制度とは?

 出産育児一時金の受取代理制度とは、直接支払制度を実施していない医療機関等で出産する場合でも、医療機関等を受取代理人とすることで、窓口での支払額が出産に要した費用から出産育児一時金の支給額を差し引いた額で済み、出産時にかかる一時的な費用負担の軽減を図る制度のひとつです。

○受取代理制度を利用するには

 出産育児一時金の受取代理を申請できるのは、出産育児一時金の支給を受ける見込みがあり、出産予定日まで2ヵ月以内である被保険者、または出産予定日まで2ヵ月以内である被扶養者を持つ被保険者です。いずれも平成23年4月1日以降に出産予定の方に限ります。

※対象とならない方

  • 直接支払制度を利用する場合
  • 海外の医療機関等で出産する場合

3.直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合や海外で出産する場合

 直接支払制度や受取代理制度の利用を希望しない場合や海外で出産する場合は、出産後に必要書類をTJKへご提出ください。

  • ※保険給付金振込先については、こちらをご覧ください。

4.資格喪失後に直接支払制度や受取代理制度を利用する場合

 資格喪失後の受給要件を満たしている方が直接支払制度や受取代理制度を利用する場合は、現在加入している健康保険の給付額をご確認ください。
TJKで給付を受ける場合は、入院前に必要書類をTJKへご提出ください。TJKで発行した「資格喪失証明書」を入院時に医療機関等に提示してください。

  • ※保険給付金振込先については、こちらをご覧ください。

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1.直接支払制度を利用する場合

TJKへの提出書類

  • 出産育児一時金 出産育児付加金 内払金支払依頼書 書式PDF 記入例

添付書類

  • 医療機関等から交付された「領収・明細書」(写)
  • ※直接支払制度に基づき、TJKから医療機関等へ支払いが行われた場合は、その旨を記載した「支給決定通知書」を被保険者宛に発送いたします。

2.受取代理制度を利用する場合

TJKへの提出書類

  • 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 書式PDF

添付書類

必要ありません。

3.直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合や海外で出産する場合

TJKへの提出書類

  • 出産育児一時金 出産育児付加金請求書 書式PDF 記入例

添付書類

  • 医師または助産師が発行した出生証明書等、出産の事実を証明する書類または市区町村が発行した戸籍謄本(抄本)。
    上記請求書の「医師・助産師又は区市町村長が証明するところ」のいずれかに記載があれば添付省略。
  • 医療機関等から交付される合意文書(写)
  • 医療機関等から交付される領収・明細書(写)

4.資格喪失後に直接支払制度や受取代理制度を利用する場合

TJKへの提出書類

  • 資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書 書式PDF

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お問い合わせ先 東京都情報サービス産業健康保険組合 給付グループ/