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出産したとき(出産育児一時金)

ここがポイント
  • 出産費用の補助として請求することができる給付金です
  • 国内で出産する場合は「直接支払制度」が多く利用されています
  • 被保険者が資格喪失後に出産した場合は、要件を満たすと請求できる場合があります

出産費用の補助として請求することができる給付金です

 女性被保険者または被扶養者である家族が出産したときに、出産費用の補助として請求することができるのが「出産育児一時金」です。
 TJKには法定給付(※1)である出産育児一時金の他に、独自に支給する「付加給付」の制度があるため、出産育児一時金を請求すると「出産育児一時金付加金」が併せて支給されます。

TJKからの給付額

  • ※1 法定給付…健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付

支給要件

○妊娠4ヵ月(85日/13週)以上の出産であること

  • ※週数を満たす場合、生産・死産・流産・人工妊娠中絶にかかわらず請求することができます。
  • ※人工妊娠中絶…母体の健康を著しく害するおそれがあるという理由で医師が必要と認めた場合に限ります

支給金額

  法定給付 付加給付
女性被保険者の出産 出産育児一時金
420,000円
出産育児一時金付加金
100,000円
被扶養者である家族の出産 家族出産育児一時金
420,000円
家族出産育児一時金付加金
100,000円
  • 1児につき上記金額を支給します。多児の場合は(420,000円+100,000円)×人数分を支給します。
  • 以下に該当するとき法定給付は404,000円となり、1児につき(404,000円+100,000円)を支給します。
    • 産科医療補償制度に加入する医療機関等の医学的管理下における、妊娠22週未満の出産(死産等を含む)のとき
    • 産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産したとき
    • 海外で出産したとき

産科医療補償制度とは?

医療機関等が発行するスタンプ通常の妊娠・分娩にもかかわらず、生まれた子どもが脳性麻痺を発症した場合に補償金が支払われる制度で、公益財団法人日本医療機能評価機構により運営され、ほとんどの分娩機関が加入しています。

○補償対象:原則として出生体重が1,400g以上かつ妊娠32週以上の出産であり、身体障害者等級1・2級相当の脳性麻痺の重症児の場合

補償対象基準は出生日により異なります。詳しくは下記をご参照ください。
産科医療補償制度(公益財団法人日本医療機能評価機構)

  • ◎出産をするとなぜ出産費用の補助が受けられるの?

 正常な出産(自然分娩)は保険診療ではないため、健康保険証を使用できず全額自己負担となります。出産に伴う高額な費用負担を軽減することで安心して出産を迎えられるよう、TJKのような健康保険組合には「出産育児一時金」を支給する制度があります。
 なお、帝王切開(異常分娩)は手術を伴うことから一部が保険診療となります。帝王切開等で高額な医療費が見込まれる場合は、事前にTJKへ「限度額適用認定証」の交付を申請してください。医療機関窓口での費用負担を軽減することができます。限度額適用認定証の交付申請については、こちらを参照ください。

国内で出産する場合は「直接支払制度」が多く利用されています

 出産費用をご自身で医療機関へ支払ったのち、TJKへ「出産育児一時金」を請求することができますが、一時的であっても多額の費用負担が発生します。直接支払制度を利用すると、医療機関へ支払う費用負担を大幅に軽減することができるため、多くの方が直接支払制度を利用しています。

直接支払制度とは

 出産育児一時金の法定給付「420,000円」の支給申請および受取を、出産をする医療機関がみなさまに代わってTJKへ直接行う制度です。直接支払制度を利用すると、医療機関での窓口支払額は出産にかかった費用から「420,000円」を差し引いた額で済むこととなります。
 直接支払制度の利用を希望する場合は、出産を予定している医療機関から渡される「直接支払制度に関する合意文書」に署名し、TJKの健康保険証を提示すれば手続きは完了です。TJKへの申請手続きは必要ありません。

TJKからの給付額

  • 産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産する場合は 404,000円

 

 なお、直接支払制度は全国の約8割以上の医療機関で利用できますが、利用できない医療機関もあります。
 代わりに「受取代理制度」で費用負担の軽減をしている場合があるため、こちらを参考に出産予定の医療機関へご確認ください。

直接支払制度の利用の流れ

直接支払制度の利用の流れ

  • ※2 出産育児一時金付加金は医療機関からTJKへ請求が到着したのち、おおむね以下の時期に会社の給付金専用口座へ自動払します。
正常分娩で出産したとき  出産した月の2ヵ月後の10日
異常分娩(帝王切開)で出産したとき  出産した月の2ヵ月後の末日

 ただし、以下に該当するときは「出産育児一時金付加金」を会社へ自動払いすることができません。「出産育児一時金・出産育児付加金 内払金支払依頼書」をTJKへご提出ください。

  • 出産後、給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき 
  • 転籍等で健康保険証の記号・番号が変更したとき
  • 任意継続被保険者であるとき
  • ◎直接支払制度を利用して出産し、出産後に「出産育児一時金直接支払通知書」という通知が自宅へ届きました。付加額100,000円は「請求済」と記載がありますが、TJKへ手続きが必要ですか?

 直接支払制度を利用すると、出産後に医療機関からTJKへ420,000円を上限とし、出産費用の請求がなされます。
 医療機関から請求があったことをお知らせするため、みなさまのご自宅へ「出産育児一時金直接支払通知書」をお送りしています。「請求済」と記載がある方の付加給付100,000円については自動払いのため申請手続きは不要です。通知はご査収ください。

  • ◎直接支払制度を利用し、出産費用が420,000円よりも安く済みました。差額の受け取りはどのようになりますか?

 TJKでは直接支払制度を利用された場合、出産から約2ヵ月後に出産育児一時金付加金「100,000円」を会社の給付金専用口座へ自動払いします。差額が生じた場合は併せて自動払するため、申請手続きは不要です。
 なお、出産後に給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき等、自動払いの対象とならない方は申請手続きが必要です。「出産育児一時金・出産育児付加金内払金 支払依頼書」をご提出ください。


直接支払制度以外の手続方法について

直接支払制度を利用せずに出産をするときは、以下いずれかの方法によりお手続きください。

手続方法①:「受取代理制度」を利用する

 出産予定の医療機関で直接支払制度が利用できないときに、代わりに「受取代理制度」により費用負担の軽減ができる場合があります。受取代理制度を利用できるか否かは、出産予定の医療機関へお問い合わせください。

受取代理制度とは

 出産育児一時金の法定給付「420,000円*1」と付加給付「100,000円」の受取代理人を、出産をする医療機関とする制度です。受取代理制度を利用すると、医療機関での窓口支払額は出産にかかった費用から「520,000円*2」を差し引いた額で済むこととなります。

TJKからの給付額

  • *1 産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産する場合は404,000円
  • *2 産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産する場合は504,000円

受取代理制度の利用の流れ

受取代理制度の利用の流れ

  • ◎受取代理制度を利用し、出産費用が520,000円よりも安く済みました。差額の受け取りはどのようになりますか?

 出産費用が520,000円を下回ったときは、出産前にTJKへご提出いただいた「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」に記載のある被保険者の個人口座へ振込みます。追加で手続きを行う必要はありません。

手続方法②:「出産育児一時金請求書」をTJKへ提出する

 国内または海外の出産で、出産費用を全額自己負担したときはTJKへ請求書を提出することで出産育児一時金の法定給付「420,000円*1」と付加給付「100,000円」の給付が受けられます。

TJKからの給付額

  • *1 産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産する場合は404,000円

「出産費資金貸付制度」について

 出産費資金貸付制度については平成31年3月末をもって取り扱いを終了しました。

被保険者が資格喪失後に出産した場合は、要件を満たすと請求できる場合があります

 女性被保険者が資格喪失後に出産した場合、要件を満たすとTJKへ出産育児一時金を請求できる場合があります。
 なお、被扶養者として加入していた家族が資格喪失後に出産した場合は、請求することができません。

資格喪失後の要件(次のすべてを満たすとき)

  • 継続して1年以上被保険者期間のある女性被保険者であるとき
    • ※TJKでの資格喪失日まで、1日も空かず働く本人としての社会保険の加入期間が1年以上ある方が対象となります。
      転職等で短期間に加入する保険者が変更している場合は通算することができます。
      ただし、国民健康保険・共済組合・任意継続被保険者の加入期間は通算することができません。
  • 資格喪失後、6ヵ月以内に出産したとき

!ご注意ください!

  • ※上記の要件を満たしていても、資格喪失後に新たに加入している健康保険へ出産育児一時金を請求する場合は、重複してTJKへ請求することはできません。
  • ※資格喪失後の「出産育児一時金」は法定給付のみの支給となるため、付加給付は支給されません。
  • ◎資格喪失後に出産をするとき、「直接支払制度」や「受取代理制度」は利用できますか?

 資格喪失後の要件を満たす方であれば利用することができます。ただし、資格喪失後は法定給付のみの支給となり、TJKから付加給付は支給されません。出産日時点で加入されている健康保険の給付額を確認いただき、まずはどちらの健康保険で出産育児一時金を受取るかを選択してください。
 なお、資格喪失後に直接支払制度を利用するときは、出産前に「資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】」をTJKへご提出ください。「資格喪失証明書」を交付しますので、出産予定の医療機関へ提示してください。

不服の申し立て・時効

 不服の申し立て・時効については、こちらをご覧ください。

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