東京都情報サービス産業健康保険組合

東京都情報サービス産業健康保険組合

サイト内検索
文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大
HOME > よくあるご質問 > 健康保険

よくあるご質問(健康保険)

入社したとき

Q1 試用期間中の社員も被保険者となるのか

 新規採用社員について、採用後1ヵ月間の試用期間は被保険者となるのでしょうか。

A1
 採用後、試用期間中の勤務状態が良好であれば、その後正社員として引きつづき雇用するケースが多くみられますが、これは2ヵ月以内の試用期間を定めて採用する臨時採用とは異なり、一般的には試用期間を定めていない採用と理解されます。したがって、試用期間を定めた場合であっても、当初から被保険者となります。

Q2 役員、嘱託、パートは被保険者となるのか

 事業所の役員、嘱託社員も被保険者となるのでしょうか。

A2
 健康保険の適用については、事業所から労務の対償として報酬を受けている場合、その事業所に使用される社員として被保険者の資格を取得するものとされています。
 ただし、被保険者として取り扱うかどうかは、その身分関係だけでなく使用関係の実態により判断します。その取り扱い基準は、おおむね次のとおりです。

  • パート採用の場合は、1週間の労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、その事業所において同種の業務に従事する通常の就労者の4分の3以上であること
  • 上記に該当しない場合でも、就労形態、職務内容等を総合的に勘案して、事業所との間に実態的かつ常用的な使用関係があること

ページ先頭に戻る

会社を退職したとき

Q 嘱託として再雇用された方の被保険者資格の取り扱いについて

 3月末日で定年退職し退職金を受けましたが、同じ会社に4月1日付で嘱託として残ることになりました。この場合、いったん「被保険者資格喪失届」を提出し、改めて「被保険者資格取得届」を提出するのでしょうか。

A
 退職した方が、1日の空白もなく同一の事業所において引き続き再雇用された場合、被保険者の資格は継続することとなっておりますが、60歳以上で退職された方については、退職日の翌日に被保険者資格を再取得する取り扱いが可能です(この取り扱いを希望しない場合には、提出する必要はありません)。
 なお、上記に該当する場合は、「被保険者資格喪失届」「被保険者証」「高齢受給者証(該当者のみ)」の他に、「被保険者資格取得届」と退職再雇用であることを確認できる下記書類の添付が必要となります。

①就業規則、退職辞令の写し(退職日の確認ができるもの)
②雇用契約書の写し(継続して再雇用されたことがわかるもの)
③「退職日」「再雇用された日」に関する事業主の証明書(事業主印が押印されているもの)
※上記書類のうち、①+②、もしくは③の提出が必要となります。

ページ先頭に戻る

保険証について

Q1 健康保険証に記入してよいこと

 健康保険証の住所欄が変更となった場合は、被保険者が訂正してもよいのですか。

A1
 住所変更のあった場合は自身で訂正することができます。ただし、健康保険証に記入してよいのは住所欄だけで、その他のことを記入したり、勝手に直したりすることはできません。なお、住所変更があった場合は、必ず事業主に申し出てください。所定の手続きが必要となります。

Q2 健康保険証を貸してくれと頼まれたとき

 急病になった友人から健康保険証を貸してほしいと頼まれた場合、貸してもよいのでしょうか。

A2
 健康保険証の貸し借りは法律で禁止されており、貸した人も借りた人も罰せられます。そして、他人の健康保険証でかかった医療費は全額返還を命じられます。携帯電話の契約など不正に使用されるおそれもありますので、決して他人には貸さないでください。

Q3 健康保険証はコピーしたものでも使えるか

 家族が旅行するので、病気やケガに備えて健康保険証のコピーを持たせたいのですが、コピーでも医療機関にかかれますか。

A3
 複写した健康保険証は、いかなる場合でも無効かつ違反です。健康保険証は1人1枚交付されていますので、旅行などには各自が所有する健康保険証を持参してください。

Q4 会社をやめた場合、健康保険証の返納時期は

 退職しましたが、健康保険証はいつまでに返せばよいのですか。

A4
 退職すると被保険者の資格を失うため、健康保険証は退職日の翌日以降すみやかに事業主に返納してください。返納するのは、発行されている本人・家族の保険証すべてです。これにより、事業主は健康保険組合へ資格喪失の手続きが必要となります。

Q5 被保険者・被扶養者がTJK加入前の健康保険の保険証を使ったとき

 TJK加入後、以前加入していた国民健康保険の保険証を使ってしまいました。どうすればいいですか。

A5
 TJK加入後は、他の健康保険の保険証は使用できません。知らずに誤って使用したときは、国民健康保険に医療費の支払いをしてください。支払い後、TJKに本人または家族療養費として請求することができます。

Q6 被保険者・被扶養者が資格喪失後に、TJKの健康保険証を使った場合

 退職後にTJKの健康保険証を使って受診してしまいましたが、どうすればいいですか。

A6
 退職後にTJKの健康保険証を使ったということは、本来TJKの被保険者資格がない方が不正にTJKの保険給付を受けたということになります。この場合、後日自己負担額を除く全額をTJKから請求することになります。退職後は、TJKの被保険者資格を喪失した後に加入した健康保険の健康保険証を使用してください。これは、被扶養者である家族が資格を喪失したときも同様です。

Q7 健康保険証に記載の氏名は戸籍と同じものを使用

 結婚したのですが、健康保険証では旧姓を使用してもいいのでしょうか。

A7
 氏名・生年月日・続柄などは、戸籍上の正しいものを「被保険者氏名変更(訂正)届」、または「被扶養者(異動)届」に記入してTJKに提出しなければなりません。
 被保険者本人の氏名変更(訂正)の場合は、被扶養者の健康保険証にも本人の氏名が印字されていますので、すべての健康保険証を提出してください。

Q8 保険証の再交付について

 保険証を紛失してしまいました。再交付できますか?

A8
 在職中の方は、お勤め先に連絡し、保険証再交付の手続きをしてください。任意継続の方は、「被保険者証再交付申請書」と「被保険者証滅失届」をダウンロードし、必要事項に記入捺印のうえ、「東京都情報サービス産業健康保険組合」までご送付ください。
「送付先」 〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
       東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ
 印刷できない場合は、「東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ」までご連絡ください。

Q9 保険証の再交付期間中に病院にかかりたい

 保険証の再交付期間中に病院にかかりたいのですが、保険証の替わりはありますか?

A9
 ありません。病院の指示に従って受診してください。なお、全額自己負担された場合には、療養費の手続きをとることが可能となっています。

Q10 保険証に記載した住所が変更になった場合

 保険証に自筆で記載した住所が変更になりました。どうすればよいですか?

A10
 保険証裏面「住所」欄に余白があるときは変更した住所を自署してください。余白がないときは、ラベルシールを貼るなどして対応してください。ラベルシールがない場合は「東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ」に依頼することもできます。

ページ先頭に戻る

保険料について

Q1 算定基礎届はなぜ行うのか

 算定基礎届は何のために行うのですか。また、必ず提出しなければいけないのですか。

A1
 健康保険法では、被保険者の資格を取得したとき、個人ごとに「標準報酬月額」が決定されます。その後は昇給や降給などで従前の標準報酬と比べて、各月の報酬の「支払基礎日数」が17日以上ある3ヵ月間の報酬総額の平均額による標準報酬に、2等級以上の差が出るなど著しい変動があった場合、「月額変更届」により改定することになっています。
 ところが、昇給・降給があったにもかかわらず、「月額変更届」の要件に該当しない方は、資格取得時の標準報酬と実態がかけ離れてしまいます。
 そのため、年1回、原則として7月1日現在の被保険者全員について報酬の届出を行い標準報酬月額を決定します。この決定を「定時決定」といい、定時決定を行うために提出する届出を「算定基礎届」といいます。「算定基礎届」の提出については、健康保険法に定められており、事業主は、必ず提出する義務があります。

Q2 支払基礎日数とは何か

 支払基礎日数について教えてください。日給制、月給制と給与の支払形式が違うときはどう数えるのですか。

A2
 報酬を計算する基礎となった日数を「支払基礎日数」といいます。日給制の場合は、稼働(出勤)日数が「支払基礎日数」となります。時給のパート・アルバイト社員もこれに該当します。月給制の場合は給料計算の基礎が暦日で、日曜日や有給休暇も含まれ、出勤した日数に関係なく暦の日数が「支払基礎日数」となります。
 たとえば、4月21日から5月20日までの給料を5月25日に支払う場合は、5月の「支払基礎日数」は30日となります。ただし、欠勤日数分について給料が控除される場合は、その残りの日数が「支払基礎日数」となります。

【例】

  5月の支払対象期間 5月の支払基礎日数
(1)20日締め当月25日払い 4月21日~5月20日 30日
(2)20日締め翌月5日払い 3月21日~4月20日 31日

Q3 算定基礎届と月額変更届の提出

 4月・5月・6月に昇給した被保険者がいます。随時改定に該当しそうですが、「算定基礎届」の提出は必要ですか。

A3
 7月・8月・9月を改定月とする「月額変更届」を提出する方については、「算定基礎届」の提出は不要です。7月の随時改定に該当する場合は、「算定基礎届」を提出せずに「月額変更届」を提出してください。
 8月、9月の月額変更予定者は、「算定基礎届」を提出するときに添付する「被保険者報酬月額算定基礎届総括表」(8月・9月 月額変更予定者一覧表)に必要事項を記入し、後日、「月額変更届」を提出してください。ただし、8月・9月の月額変更予定者に支払われた実際の報酬額が見込みより少なく2等級以上の差が生じなかったり、「支払基礎日数」が17日未満のため月額変更に該当しなくなったりした場合は、「算定基礎届」を提出していただきます。

Q4 保険料の納付対象となる賞与

 資格喪失月に支給する賞与の取扱いはどうなりますか?

A4
 資格喪失月に支給された賞与は保険料納付の対象になりませんが、喪失日の前日以前に支給された場合には賞与支払届の提出が必要です(ただし、資格取得された同月に資格喪失される場合には、保険料納付の対象となります)。
 【例】退職日:6月15日(資格喪失日:6月16日)の場合
    ①賞与支払日:6月10日 ⇒ 保険料納付なし、届出は必要
    ②賞与支払日:6月20日 ⇒ 保険料納付なし、届出は不要

Q5 賞与支払予定月の届出について

 賞与支払予定月に賞与の支払いがありませんでした。何か届出書を提出する必要はありますか。

A5
 賞与支払予定月に賞与の支払いがなかった場合には、賞与支払届総括表の「② 支給・不支給」欄の【不支給1】を○で囲み、「賞与を支給した被保険者数」を0人として「賞与支払届総括表」のみご提出ください。
 なお、支払予定月と実際の支払月が異なった場合には、改めて、支払月に総括表と賞与支払届の提出が必要です。

Q6 支給月が予定月と異なった場合

 支給月が予定月と異なった場合はどのようにすればよいですか?

A6
 実際に支給された月に賞与支払届を提出し、予定月にも不支給欄を○で囲んだ賞与支払届総括表をご提出ください。
<例>
□賞与支払予定月…毎年6月
 →賞与支払届総括表の「ア 賞与支払予定年月」に「平成30年6月」と記入し、
  「②支給・不支給」の不支給を○で囲んだものを6月になったら提出
□実際の支払日…平成30年7月10日
 →賞与支払届および賞与支払届総括表を7月10日の賞与支払い後、5日以内に提出

Q7 同じ月に2回、賞与の支給があった場合

 同じ月に2回、賞与の支給があった場合はどのように届け出ればよいですか?

A7
 同じ月に支払われた賞与の金額を合算して、後に支払われた日を支給日として届け出ます。

Q8 介護保険料に対する賞与の保険料

 介護保険料に対する賞与の保険料はどのように算出するのですか。

A8
 毎月の介護保険料と同様に、その期間に支給された賞与に対しては保険料の納付が必要となります。10月8日が40歳の誕生日の方には、10月から介護保険料を納付していただきますが、10月中に支給された賞与からも同様に保険料を納付していただきます。また、12月15日が65歳の誕生日の被保険者は12月分の介護保険料の納付は必要なくなり、同様に12月中に支給された賞与からも保険料の納付は必要ありません。
 なお、納付していただく際の介護保険料率は月々の料率と同様です。

  • ※65歳以上の方は介護保険第1号被保険者となり、お住まいの市区町村に保険料を納付していただくことが必要です。

Q9 育児休業期間中の保険料免除

 育児休業期間中に支給された賞与の保険料は免除の対象となりますか。

A9
 月額保険料の免除対象期間に賞与が支給された場合は、同様に免除の対象となります。ただし、「賞与支払届」の提出が必要となります。

Q10 夫の育児休業について

 夫が育児休業した場合、保険料は免除の対象になりますか。

A10
 育児休業を取得できるのは、男女雇用労働者と法に明記されているため、夫でも免除の対象になります。

Q11 産前産後休業中の保険料免除

 産前産後休業期間中に有給休暇期間がありますが、有給休暇期間は保険料免除の対象となりますか。

A11
 対象となります。出産のために休んでいれば、有給休暇であっても保険料免除の対象となります。有休、公休、欠勤は問いません。

Q12 事業主および法人役員の産前産後休業中の保険料免除

 事業主および法人役員についても、産前産後休業中は保険料免除の対象となりますか。

A12
 対象になります。

Q13 「産前・産後休業取得者申出書」の提出時期

 産前・産後休業取得者申出書はどのタイミングで提出すればよいですか

A13
 産前休業開始日(産前42日のうち労務に服していない日)から休業終了日以内に提出してください。休業開始日が到来する前は受付できません。

Q14 「産前・産後休業(終了)変更届」

 出産予定日と出産日がずれた場合、届出は必要ですか。

A14
 「産前・産後休業(終了)変更届」の提出が必要です。実際の出産日が出産予定日と異なったことで、産後56日目となる休業終了日が変更になる[出産が早まった場合は産前42日(労務に服していない日も変更可能)]ため、届出が必要です。

Q15 「産前・産後休業取得者申出書」「産前・産後休業(終了)変更届」の添付書類

 「産前・産後休業取得者申出書」「産前・産後(終了)変更届」に添付書類は必要ですか。

A15
 原則必要ありません。例外として以下に該当した場合は必要です。

  • 産後休業終了後に申出する場合
    (1)遅延理由書 (2)賃金台帳 (3)出勤簿
  • 外国籍などで、被保険者と子の氏名の苗字が異なる場合
    親子関係のわかる書類 (1) 戸籍 (2)住民票(続柄掲載のもの) (3)出生証明のいずれか

ページ先頭に戻る

被扶養者に入れるとき・除くとき

Q1 失業中の家族は被扶養者になれるか

 現在、雇用保険の失業給付を受けている家族がいます。このような場合でも健康保険の被扶養者として認定されるでしょうか。

A1
 雇用保険の失業給付の目的は、その失業中の生活の安定を図ることにあり、失業給付受給中の方は、この失業給付によってある程度生活が保障されているといえます。また、失業給付を受給中ということは、受給者自身が就職することを目的としていることから、その状態は一時的なものと考えられます。
 よって失業給付受給者は、現実には被保険者の収入によって主として生計が維持されているとは判断しがたく、一般的には失業給付受給期間中は、被扶養者とは認められないことになります。

Q2 被扶養申請を希望する家族が働く意志も失業給付を受給する意志もない場合

 妻が会社を退職後、離職票の交付を受けたのですが、働く意志も失業給付を受給する意志もない場合、また失業給付の受給中に同様の状況になった場合、被扶養者として申請するにはどのようにすればいいでしょうか。

A2
 居住地を管轄するハローワークで、健康保険の扶養認定申請に必要なため、働く意志も失業給付を受給する意志もなくなった旨を妻自身が口頭で申し立て、「離職票」または「雇用保険受給資格者証」に「法第4条第3項不該当」の記載を受け、申請してください(写しでも可)。なお、各ハローワークにより記載が異なります。

Q3 雇用保険の適用がなかった配偶者の申請について

 妻が退職しましたが、アルバイトだったため雇用保険の適用がありませんでした。被扶養者として申請するにはどのようにすればいいでしょうか。

A3
 雇用保険の適用がない理由が記載された「退職証明書」を添付してください。また、派遣会社に登録されていた方は、同様の理由記載のある「退職・派遣登録抹消証明書」を添付してください。

Q4 出産手当金を受給する妻の申請について

 妻が出産のため退職しました。現在、出産手当金の受給期間中ですが、被扶養者として認定されるでしょうか。

A4
 出産手当金を受給する権利のある方は、雇用保険の失業給付と同様に、ある一定の期間(産前42日間・産後56日間)生活の安定を図るための給付を受けられます。出産手当金を請求できる期間は、被扶養者として認められません。
 なお、退職後に出産手当金を受給できるのは、退職以前に継続して1年以上の被保険者期間があり、かつ資格喪失後6ヵ月以内の出産の場合に限ります。

Q5 パートやアルバイトをしている家族を被扶養者申請するとき

 アルバイトをしている家族がいますが、この家族を被扶養者として申請する際は、何か特別に書類を添付する必要がありますか。

A5
 アルバイトやパート等で収入のある家族を被扶養者として申請される場合、一覧表にある添付書類のほかに、アルバイト先またはパート先の事業主の証明のある「雇用条件証明書」が必要です。
 なお、その家族がアルバイト先またはパート先の会社で加入している健康保険の被保険者となっている場合、または交通費を含めた月平均収入額が年間130万円(60歳未満の場合)以上となる方は、被扶養者の認定対象外となります。

Q6 同一世帯について

 同一世帯とは、具体的にどういう状況をいうのでしょうか。

A6
 同一世帯とは、被保険者と住居・家計をともにしている状況をいいます。この場合、戸籍が同じであることは必ずしも必要ではなく、また、被保険者が世帯主であることも必要ではありません。

Q7 共働きの場合

 共働きの場合、子は父と母のどちらの被扶養者になりますか。

A7
 被扶養者の人数に関わらず、年収の高いほうの被扶養者となります。夫婦双方の年間収入が同じ程度である場合は、主として生計を維持するほうの被扶養者となります。

Q8 年収とは

 年収とは、前年1年間の収入実績のことですか。

A8
 年収とは収入実績のことではありません。被扶養者の申請時点における月割または日割の収入額を基礎に、申請時から1年間の見込み額を計算して「被扶養者(異動)届」に記入してください。
 130万円÷12ヵ月≒月額108,333円未満が収入範囲となります。

Q9 収入に含まれるものとは

 収入に含まれるものとは何を指しますか。

A9
 原則として収入のすべてです。課税対象かどうかに関わらず、公的年金、雇用保険の失業給付、パート・アルバイト代、家賃等の不動産収入などすべての収入が対象となります。ただし、退職金、不動産や株式などの売却益など、一時的に発生するものは除きます。

ページ先頭に戻る

介護保険について

Q1 40歳・65歳に達したときは届出が必要か

 介護保険の被保険者となる40歳に達したとき、および資格喪失となる65歳に達したときに何らかの届出が必要ですか。

A1
 必要ありません。TJKで管理している健康保険の被保険者・被扶養者データにより資格の確認をします。
 なお、介護保険第2号被保険者の資格取得・喪失に関する通知をTJKより該当月の前月に事業所宛に送付しています。

Q2 第2号被保険者の資格取得日・資格喪失日

 第2号被保険者の資格を取得するのは、満40歳に達したときと聞いていますが、いつが資格取得日になるのですか。また、65歳に達したときの資格喪失日はいつですか。これに関連して介護保険料の発生はどうなるのですか。

A2
 「満40歳に達したとき」とは年齢計算に関する法律等により誕生日の前日を意味しますので、たとえば、誕生日が31日の人は前日の30日が資格取得日、誕生日が1日の人は前月の末日が資格取得日となります。また、「満65歳に達したとき」も同様の扱いとなりますので、誕生日が1日の人は前月の末日が資格喪失日となりますのでご注意ください。
【例】
6月1日生まれの人…5月31日に40歳に達しますので、5月分から健康保険料と介護保険料を負担。
5月31日に65歳に達する場合…上記とは逆に資格喪失月である5月分から健康保険料のみTJKに納付し、介護保険料は市区町村に納付。

Q3 同月得喪の場合の介護保険料について

 介護保険の資格を取得した月に資格を喪失した場合(同月得喪)の保険料はどうなるのですか。

A3
 健康保険料と同様に納付します。なお、前月から引き続き被保険者であった方が資格を喪失した場合は、喪失した月分の介護保険料は徴収されません。

Q4 海外勤務者は介護保険の適用となるのか

 第2号被保険者が海外勤務となった場合、介護保険の適用はどうなるのですか。

A4
 第2号被保険者である要件が、「市区町村の区域内に住所を有する人」となっているため、海外勤務となったことにより住所を海外に移した場合は適用除外となり、反対に海外勤務者が日本国内の勤務となった場合は介護保険の適用となります。なお、海外勤務となったケースでも、住所がこれまでどおり日本にある場合は適用除外となりません。適用除外に該当、または不該当となった場合は手続きが必要となります。

  • ※上記の他に適用除外となるケースとしては、身体障害者療養施設等に入所する方および在留資格3ヵ月以下の短期滞在の外国人等が該当します。

Q5 任意継続被保険者について

 任意継続被保険者と介護保険の適用の関係についてはどうなるのですか。

A5
 任意継続被保険者に対する介護保険の適用の考え方は、在職中の被保険者とほぼ同じですが、異なる点は、保険料負担については事業主負担がありませんので、全額自己負担となることです。また、適用除外届等の届出を本人がTJKに直接していただく必要があります。

Q6 第1号被保険者(65歳以上)の介護保険料の納入先は

 65歳になったら介護保険料はどこに納めるのですか。

A6
 健康保険組合が介護保険料を代行徴収するのは、40~64歳の被保険者(第2号被保険者)に限られます。65歳になったら、各市区町村に介護保険料を納付していただきます。

Q7 健康保険・被扶養者の介護保険料について

 40歳~64歳の健康保険の被扶養者は、介護保険料を納付するのですか。

A7
 40歳~64歳の健康保険の被扶養者は、介護保険の被保険者にはなりますが、介護保険料は健康保険の被保険者が納める保険料の中に含まれます。被扶養者が介護保険料を納める必要はありません。

Q8 育児休業中の介護保険料について

 育児休業期間中の介護保険料の取り扱いはどうなるのですか。

A8
 育児休業期間中の介護保険料は免除されます。なお、事務担当者による届出により、介護保険料の免除申出があったとみなされます。

ページ先頭に戻る

任意継続について

Q1 退職後もTJKに加入できるか

 退職後も「東京都情報サービス産業健康保険組合」の健康保険に加入することは可能ですか。

A1
 退職日までに2ヵ月以上の継続した被保険者期間がある場合、任意継続被保険者制度に加入することができます。
 申請する場合は、退職日の翌日から20日以内に「任意継続被保険者資格取得申請書」をダウンロードし、 必要事項に記入捺印のうえ、「保険料」と一緒に現金書留にて「東京都情報サービス産業健康保険組合」 までご送付ください(必着)。

  • ※期日を超えますと、受理できませんので、早めにお手続きください。
    窓口での手続きでは、その場で保険証を交付しますので、本人確認できる書類(免許証、パスポートなど)をあわせてご持参ください。

Q2 再就職により任意継続被保険者をやめるとき

 現在、任意継続被保険者として加入していますが、再就職することが決まりました。脱退したいのですが、 どうすればよいでしょうか。また、保険料をすでに入金済の場合、返金してもらえるのでしょうか。

A2
  「就職」は任意継続の資格喪失事由に該当します。健康保険の切り替え(任意継続の資格喪失手続き)をいたしますので「東京都情報サービス産業健康保険組合の健康保険証」と「就職先の健康保険証のコピー」と「任意継続被保険者資格喪失申出書」をご送付ください。
 内容確認のうえ、保険料の還付対象者には、後日ご返金いたします。

  • ※健康保険証の返却について
    「東京都情報サービス産業健康保険組合の健康保険証」は、就職先の「健康保険の資格取得(適用)日」より使用できません。必ずご返却ください(ご家族分含む)。
    「送付先」 〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
           東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ
  • ※「  任意継続被保険者資格喪失申出書」はダウンロードができますので、必要事項に記入捺印をお願いいたします。印刷できない場合は、適用グループまでご連絡ください。

Q3 任意継続した場合の保険料について

 任意継続した場合の保険料はどうなりますか?

A3
任意継続した場合の保険料については、全額自己負担となります。保険料は、1、2のいずれか低いほうの等級から算出します。

  • 退職時の標準報酬月額
  • 前年9月末時点のTJK全被保険者の平均標準報酬月額(平成30年度 25等級 360,000円)

↓詳しい金額は、保険料額計算表をご覧ください。
任意継続被保険者の保険料計算表

Q4 「住所」「氏名」に変更が生じた場合

 「住所」「氏名」に変更が生じた場合はどうすればよいですか。

A4

  • 住所変更の場合 住所変更の届出書をご郵送いたしますので、必要事項に記入捺印のうえ、「東京都情報サービス産業健康保険組合」までご送付ください。
  • 氏名変更の場合 氏名変更の届出書をご郵送いたしますので、必要事項に記入捺印のうえ、健康保険証とあわせて、「東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ」までご送付ください。
    「送付先」 〒102-8017 東京都千代田区富士見1-12-8 TJKプラザ
           東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ

Q5 任意継続終了後、次の健康保険へ加入するための書類

 任意継続保険の資格を喪失し、新たに健康保険(国民健康保険など)へ加入する際に証明書が必要と言われました。どうすればよいですか。

A5
 当組合では、2年間の任意継続期間が満了となり資格喪失する前月中旬頃に「法定満了喪失予定通知書」、資格が喪失する日以降に「法定満了喪失通知書」の2通を随時ご自宅へ郵送しております。その通知書が資格喪失の証明となりますので、到着後、次の健康保険への加入手続きをご自身でお願いします(国民健康保険の場合は市区町村役場)。
 また、返信用封筒が同封されていますので、使用されていた「TJK(東京都情報サービス産業健康保険組合)の健康保険証」は必ずご返却ください。

ページ先頭に戻る

届出意思の確認および本人押印の省略について

Q1 被扶養者異動届は、削除の届出の際も「本人押印の省略にあたり、被保険者に届出意思を確認しました」のチェックボックスにチェック「☑」が必要ですか?

A1
 削除の届出の際もチェックが必要となります。

Q2 被扶養者異動届は本人が記入していてもチェック「☑」が必要ですか?

A2
 提出いただいた届が本人による記入か否かの判断は難しいため、必ずチェックをお願いいたします。

Q3 本人押印が必要な届を、本人の代わりに事務担当者が代行して作成してもよいのですか?

A3
 以下の届出書については、本人の届出意思確認を行うことにより、事業所または事務手続き委託先の担当者による届出書の代行作成が可能です。
<代行作成が可能な届出書>
「被保険者証再交付申請書」「高齢受給者証再交付申請書」「高齢受給者証基準収入額適用申請書」「介護保険適用除外等該当・非該当届」「被扶養者異動届」

Q4 「被保険者証滅失届」の押印は省略できますか?

A4
 「被保険者証滅失届」については、現行どおり本人押印が必要となります。

Q5 本人の意思確認はどういった方法で行えばよいですか?

A5
確認の方法は定められておりませんが、口頭の確認でも結構です。

Q6 旧様式で作成してしまった場合は作り直す必要がありますか?

A6
 旧様式(チェックボックスがない)の届出書で作成された場合は、備考欄へ「被保険者に届出意思を確認しました」という旨の記載をしていただければ、再作成の必要はございません。

ページ先頭に戻る

健康保険の給付について

Q1 被扶養者が受診中に、被保険者が資格を喪失したとき

 被扶養者が医療機関に受診しているとき、被保険者が事故で亡くなりました。被扶養者はそのまま健康保険でかかれるのでしょうか。

A1
 健康保険の給付は、たとえ被扶養者に対する場合でも、被保険者に対する支給となっています。ですから、被保険者の死亡等で被保険者資格を失うと、給付を受けられる人がいなくなりますので、被扶養者が受診中でも給付を打ち切られることになります。

Q2 被保険者・被扶養者が資格喪失後に、TJKの健康保険証を使ったとき

 退職後にTJKの健康保険証を使って受診してしまいましたが、どうすればいいですか。

A2
 退職日の翌日より健康保険証は使用できません。もし誤って使用したら、TJKの被保険者ではない方がTJKの保険給付を受けてしまったことになります。この場合、後日自己負担額を除く全額をTJKから請求することになります。退職後は、TJKの被保険者資格を喪失した後に加入した健康保険の健康保険証を使用してください。これは、被扶養者である家族が資格を喪失したときも同様です。

ページ先頭に戻る

出産したとき(出産育児一時金)

Q1 直接支払制度を利用した際の付加給付の受け取りについて

 直接支払制度を利用したため、出産費用から420,000円を差し引いた費用を医療機関で支払いました。TJKでは付加給付として100,000円が支給されるとのことですが、申請手続きが必要ですか。

A1
 TJKでは直接支払制度を利用された場合、出産から約2ヵ月後に出産育児一時金付加金100,000円を会社の給付金専用口座へ自動払いするため、申請手続きは不要です。
 なお、出産後に給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき等、自動払いの対象とならない方は申請が必要です。手続き方法を参考にお手続きください。

Q2 直接支払制度を利用した際の差額と付加給付の受け取りについて

 直接支払制度を利用し、出産費用が420,000円よりも安く済みました。差額の受け取りはどのようになりますか。

A2
 TJKでは直接支払制度を利用された場合、出産から約2ヵ月後に出産育児一時金付加金100,000円を会社の給付金専用口座へ自動払いします。差額が生じた場合は併せて自動払するため、申請手続きは不要です。
 なお、出産後に給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき等、自動払いの対象とならない方は申請が必要です。手続き方法を参考にお手続きください。

Q3 直接支払制度を利用した際の医療機関窓口での支払上限額について 

 直接支払制度を利用して出産をする予定です。TJKでは出産育児一時金と付加金を併せて520,000円の支給が受けられると聞きましたが、医療機関の窓口で520,000円の支払が免除されるのですか。

A3
 直接支払制度を利用したときに、医療機関窓口で支払が免除されるのは出産育児一時金の法定給付420,000円までです。付加給付100,000円はTJK独自の給付であるため、別途現金で支給します。
 なお、出産から約2ヵ月後に会社の給付金専用口座へ自動払しますので申請手続は不要です。差額が生じた場合も併せて自動払いします。
 出産後に給付金を受け取る前に被保険者が退職をしたとき等、自動払の対象とならない方に限り申請手続きが必要です。
 手続き方法を参考にお手続きください。

Q4 直接支払制度を利用した際に届く通知について

 直接支払制度を利用して出産し、出産後に「出産育児一時金直接支払通知書」という通知が自宅へ届きました。付加額100,000円は「請求済」と記載がありますが、TJKへ手続きが必要ですか。

A4
 直接支払制度を利用すると、出産後に医療機関からTJKへ420,000円を上限とし出産費用の請求がなされます。医療機関から請求があったことをお知らせするため、みなさまのご自宅へ「出産育児一時金直接支払通知書」をお送りしています。「請求済」と記載がある方の付加給付100,000円については自動払のため申請手続きは不要です。通知はご査収ください。

Q5 帝王切開で出産を予定しているとき

 帝王切開で出産をする予定です。出産費用の一部に健康保険が使えると聞きましたが、手続きが必要ですか。

A5
 帝王切開(異常分娩)は手術を伴うことから一部が保険診療となります。帝王切開等で高額な医療費が見込まれる場合は、事前にTJKへ「限度額適用認定証」の交付を申請してください。医療機関窓口での費用負担を軽減することができます。限度額適用認定証の交付申請については、こちらを参照ください。

Q6 受取代理制度を利用した際の差額の受け取りについて

 受取代理制度を利用し、出産費用が520,000円よりも安く済みました。差額の受け取りはどのようになりますか。

A6
 出産費用が520,000円を下回ったときは、出産前にTJKへご提出いただいた「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」に記載のある被保険者の個人口座へ振込みます。追加で手続きを行う必要はありません。

Q7 海外で出産したとき

 海外で出産をしたため出産費用を全額自己負担しました。出産育児一時金・付加金はどのように請求すればよいですか。

A7
 手続き方法(国内または海外の出産で、出産費用を全額自己負担したとき)を参考にご請求ください。

Q8 資格喪失後に出産をするとき

 資格喪失後に出産をするとき、「直接支払制度」や「受取代理制度」は利用できますか。

A8
 資格喪失後の要件を満たす方であれば利用することができます。ただし、資格喪失後は法定給付のみの支給となり、TJKから付加給付は支給されません。出産日時点で加入されている健康保険の給付額を確認いただき、まずはどちらの健康保険で出産育児一時金を受け取るかを選択してください。
 なお、資格喪失後に直接支払制度を利用するときは、出産前に「資格喪失後 出産育児一時金 証明依頼書【直接支払】」をTJKへご提出ください。「資格喪失証明書」を交付しますので、出産予定の医療機関へ提示してください。

ページ先頭に戻る

出産のために仕事を休み、給与が支給されないとき(出産手当金)

Q1 出産手当金の請求対象者について

 被扶養者としてTJKに加入している妻が出産しました。出産手当金を請求することができますか。

A1
 出産手当金は、女性被保険者が出産のために仕事を休み、会社から給与が支給されないときに生活保障給付として請求することができる給付金です。被扶養者として加入している方は請求対象外となります。

Q2 有給休暇を取得したときの出産手当金の請求について

 出産のために仕事を休みましたがすべての期間が有給休暇でした。出産手当金を請求することができますか。

A2
 会社から給与が支給されないときに生活保障給付として請求できる給付金であるため、有給休暇を取得したときは請求することはできません。ただし、会社から給与の全部または一部が支給されているときに、TJKから支給される出産手当金の日額と有給休暇の日額を比較し出産手当金のほうが金額が多いときは、差額を請求できます。出産手当金の日額については、解説 > 出産手当金の支給額をご参照ください。

Q3 請求書に記入する出産予定日について

 計画分娩のため、出産予定日が妊娠当初と変更になりました。請求書にはどちらの日付を記入すればよいですか。

A3
 計画分娩等で出産予定日が当初と変更となった場合でも、初回健診時に医師または助産師から伝達された予定日を記入してください。また「被保険者の記入するところ」と「医師または助産師が意見を書くところ」の出産予定日の記入が同一であることを提出する前にご確認ください。

Q4 出産手当金請求書の提出時期について

 出産手当金は出産後、すぐに提出することができますか。提出時期を教えてください。

A4
 出産手当金は、基本的に産前・産後の請求期間が終了し、請求期間中の出勤簿・賃金台帳の準備ができてからのご提出となります。ただし、例外として産前期間(出産日まで)と産後期間を分け、別々に請求することもできます。この場合はそれぞれの期間の出勤簿・賃金台帳が準備できてからのご提出となります。

Q5 出産予定日よりも早く出産したときの請求期間について

 出産予定日よりも早く出産しました。出産日を基準として請求期間を計算し直したところ、出勤日や有給休暇の日が含まれています。請求期間はどのようになりますか。

A5
 出産手当金は産前・産後休暇の期間のうちで実際に仕事を休み、会社から給与が支給されなかった日が対象です。出産日が早まったことにより請求期間が前倒しとなり、出勤日や有給休暇の日が含まれるときはその日を除いて請求することとなります(※1)。

  • ※1 有給休暇を取得し会社から給与の全部または一部が支給されているときに、出産手当金の日額と有給休暇の日額を比較し出産手当金のほうが金額が多いときは差額を請求することができます。

【例】10月5日が出産予定日であったが、10月1日に出産したとき
請求期間=10月1日を基準に産前・産後期間を数えると、8月21日から11月26日までの98日間
8月21日から8月24日まで出勤していた場合、請求期間は8月25日から11月26日までの94日間 となります。

Q6 出産予定日よりも遅く出産したときの請求期間について

 出産予定日よりも遅れて出産しました。請求期間はどのようになりますか。

A6
 出産予定日よりも遅れて出産したときは、遅れた日数分を足して請求期間を計算します。

【例】10月5日が出産予定日であったが、10月8日に出産したとき
請求期間=10月5日の42日前から、10月8日の翌日から56日後まで

8月25日から12月3日までの101日間 となります。

Q7 出産手当金の差額請求について

 請求期間中(産前)に短時間勤務で出勤しました。本来の給与額を下回った額の支給であるため、出産手当金の差額を請求できますか。

A7
 差額を請求することができるのは、請求期間中に会社を休んでおり、休んだ日に会社から支給された給与の日額と出産手当金の日額を比較し出産手当金のほうが金額が多い場合です。出勤し給与が支給されている日については支給額に関わらず請求対象外となります。

Q8 資格を喪失した後の出産手当金の請求について

 出産手当金を受給中に会社を退職します。業務の引継ぎのため退職日は出勤する予定ですが、資格を喪失した後も引き続き出産手当金を請求することができますか。

A8
 TJKの資格を喪失した後も出産手当金を請求するときは、【資格喪失後の要件】をすべて満たす必要があります。
解説ページの要件「2」に記載があるとおり、退職日に出勤をしたときは請求期間が継続されないことから資格を喪失した後の期間は請求対象外となります。

ページ先頭に戻る

病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)

Q1 待期の完成とは

 傷病手当金は、療養のため労務不能となった第4日目より給付が開始されると聞いておりますが、それまでの間は支給されないのでしょうか。

A1
 傷病手当金1回目の支給時は、療養のため労務不能となり、連続して3日間休んだのち、第4日目より給付が開始されます。この連続した3日間の休みを「待期」といい、この間、傷病手当金の給付は受けられません。
 待期は連続した3日間の休みをもって完成しますので、「1日・休み、2日・休み、3日・出勤、4日・休み、5日・休み」といった場合、待期が完成していませんので、第4日目の休みに対しても、傷病手当金は支給されません。

Q2 1日の支給額は

 傷病手当金は、具体的に1日につき、どのくらい支給されるのでしょうか。

A2
 傷病手当金の支給額は、被保険者の受ける報酬に基づいて算定された、「標準報酬月額」より算出されます。

支給期間が平成28年3月31日まで 標準報酬日額の3分の2相当額
支給期間が平成28年4月1日から 支給開始日を含む、直近の12ヵ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額
が傷病手当金の1日当たりの給付額となります。
 ただし、傷病手当金の請求期間中の分として、事業主等より一部でも報酬(給与)の支払いを受けた場合は調整され、傷病手当金の支給額が減額されます。すなわち、給与(標準報酬月額)の3分の2相当額が事業主等より保障されている場合、傷病手当金の給付はありません。

Q3 傷病手当金の支給期間は

 傷病手当金は、どのくらいの期間受けることができますか。

A3
 同一の傷病で給付を初めて受けた日から、1年6ヵ月を限度として受けられます。
 「1年6ヵ月を限度」とは、給付を初めて受けた日より起算され、連続して経過する期間であり、傷病手当金の給付を受けた日の合計が1年6ヵ月ということではありません。
 なお、途中で病院等をかわり、傷病名が変わった場合でも、前回からの関連傷病とみなされる場合は、前回支給開始時からの継続となり、給付を受けられる期間は変わりません。
 また、療養の給付状況や病状経過等により、労務不能と判断できないときは1年6ヵ月を経過していなくても、途中で給付を打ち切られる場合もあります。

ページ先頭に戻る

入院時の食事代について(入院時食事療養費)

Q1 入院時食事療養費は、一部負担還元金・家族療養付加金に該当しないのか

 20日間入院していて38,000円を病院の窓口で支払いました。後日、健康保険組合より支給された付加金は2,400円だけでした。なぜ、付加金として、38,000円から20,000円を差し引いた18,000円が支給されないのですか。

A2
 38,000円の内訳は、治療費の一部負担額22,400円+入院時の食事の標準負担額15,600円(360円×60食)となります。
 入院時の食事の標準負担額は付加金の対象となりません。付加金の対象となるのは、治療費の一部負担額だけですので、22,400円から20,000円を差し引いた2,400円だけとなります。

Q2 大病院で初診の際、窓口で支払う負担金が高くなるのはなぜですか

 かぜのため家の近くの大病院で診察を受けました。治療については、健康保険で済んだのですが、初診料以外に特別料金として5,000円とられました。病院で理由を聞くと、紹介状なしに受診した場合、徴収できるという回答でした。なぜですか。

A2
 ベッド数が500床以上の大病院や特定機能病院で受診をする際の初診料に、紹介状を持たずに訪れる患者に対して5,000円を最低金額として特別料金を上乗せできるようになっています。
 その理由は、高度な医療設備を持つ大病院がかぜなど軽い病気の患者で混み合うと、本来の機能を発揮できないためであり、健康保険の対象外となります。

ページ先頭に戻る

労災保険について

Q こんなときは労災保険? それとも健康保険?

 通常、車で通勤しています。出勤のため自宅以外の場所に借りている駐車場へ徒歩で向かう途中に、事故に巻き込まれてケガをしました。労災保険と健康保険のどちらで受診すればいいでしょうか。

A
 このような場合は、通勤のためにやむを得ずにとった合理的な経路上のケガと認められるため、健康保険ではなく通勤災害として労災保険で診療を受けることになります。

ページ先頭に戻る

交通事故や傷害事件に巻き込まれたとき(第三者行為)

Q1 交通事故によるケガの治療費は

 交通事故にあい、ケガをしました。治療したいのですが、加害者との話し合いがつくまで、全額自己負担しなければならないのでしょうか。

A1
 交通事故に巻き込まれた場合、医療費などすべての損害を加害者に請求するのは当然です。しかし、ケガの治療は急を要しますし、加害者との話し合いには時間が必要な場合が多いものです。
 このようなケースでも、健康保険で治療を受けることができます。ただし、この場合はすぐにTJKに事故による治療を受けたことを連絡し、必要書類を提出してください。この届出があって、初めて健康保険組合は交通事故によるケガであることを知り、加害者に健康保険組合が支払った医療費などを請求することができるからです。

Q2 健康保険組合への届出

 事故によるケガの治療を健康保険でかかりながら、健康保険組合に届出をしなければ、どうなりますか。

A2
 本来、加害者が支払う医療費をTJKが支払えば、そのお金はもともとみなさまからの保険料などですから、それをムダに使うことになります。
 後日、交通事故であることがわかり、加害者から損害賠償を受けていたり、免責していたりするような場合は、TJKは被害者であるご本人に治療費等を請求することもあります。

ページ先頭に戻る

死亡したとき(埋葬料、埋葬費)

Q1 被扶養者ではない家族が死亡したときの埋葬料の請求について

 母が死亡しました。母はTJKには加入していませんが、「家族埋葬料」「家族埋葬料付加金」を請求することができますか。

A1
 他の社会保険や国民健康保険等に加入している家族が死亡したときに、TJKへ「家族埋葬料」「家族埋葬料付加金」を請求することはできません。死亡した方が死亡時に加入していた健康保険へ請求してください。

Q2 埋葬料・埋葬料付加金の給付額について

 被保険者(本人)が死亡したため、被扶養者の妻が葬儀を行いました。死亡時の標準報酬月額により「埋葬料」「埋葬料付加金」の支給額が異なるとききましたが、具体的な支給額を教えてください。

A2
 「埋葬料」は一律で50,000円、「埋葬料付加金」は死亡時の標準報酬月額1ヵ月分を支給します。
ただし、上限額(360,000円)を上回る標準報酬月額であった場合は上限額360,000円の支給となります。

  埋葬料(法定給付) 埋葬料付加金(付加給付) 合計給付額
死亡時の標準報酬月額が
240,000円であった場合
50,000円 240,000円
(標準報酬月額1ヵ月分)
290,000円
死亡時の標準報酬月額が
520,000円であった場合
50,000円 360,000円
(上限360,000円より)
410,000円

Q3 埋葬費・埋葬費付加金の給付額について

 死亡した被保険者(本人)と生計維持関係のある家族がおらず、生計維持関係のない兄が葬儀を行いました。葬儀に要した実費額が350,000円であったとき、「埋葬費」「埋葬費付加金」の支給額はいくらになりますか。

A
 「埋葬費」は埋葬料50,000円の範囲内での実費、「埋葬費付加金」は埋葬料付加金の範囲内で、葬儀に要した実費から埋葬料50,000円を除いた額となります。「埋葬費付加金」の支給額については下記表の欄外※1・2を参照してください。

  埋葬費(法定給付) 埋葬費付加金(付加給付) 合計給付額
死亡時の標準報酬月額が
240,000円であった場合
50,000円
(埋葬料の範囲内の実費)
240,000円
(※1)
290,000円
死亡時の標準報酬月額が
520,000円であった場合
50,000円
(埋葬料の範囲内の実費)
300,000円
(※2)
350,000円

※1 実費-埋葬費(350,000円ー50,000円=300,000円)または標準報酬月額1ヵ月分(240,000円)のいずれか低いほうとなります。

※2 実費-埋葬費(350,000円ー50,000円=300,000円)または標準報酬月額1ヵ月分(ただし上限360,000円)のいずれか低いほうとなります。

Q4 死亡原因が自殺である場合について

 死亡原因が自殺である場合、「埋葬料」「埋葬費」を請求することができますか。

A4
 自殺の場合も請求することができます。請求書内「死亡した原因」欄は具体的な死因を記入してください(例:溺死・縊死等)。

Q5 出生児が死亡した場合について

 出生児が出生後まもなく死亡しました。「埋葬料」を請求することができますか。

A5
 「埋葬料」を請求することができます。ただし死産であった場合は支給対象外となります。

Q6 資格喪失後の「埋葬料」「埋葬費」の請求について

 会社を退職して健康保険の資格を喪失しました。資格喪失後に被保険者本人であった者が死亡した場合、「埋葬料」「埋葬費」を請求できますか。

A
 次の要件のいずれかに該当している場合は「埋葬料」または「埋葬費」を請求することができます。

  • 被保険者が資格喪失後、3ヵ月以内に亡くなったとき
  • 被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けている期間に亡くなったとき
  • 被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けなくなった日後、3ヵ月以内に亡くなったとき

 ただし、上記の要件を満たしていても資格喪失後に新たに加入している社会保険や国民健康保険等へ埋葬料、葬祭費などを請求する場合は、重複してTJKへ「埋葬料」や「埋葬費」を請求することはできません。
 また、資格喪失後の「埋葬料」や「埋葬費」は法定給付のみの支給となるため、付加給付は支給されません。

ページ先頭に戻る

健康保険証を持たずに医療機関を受診したとき

Q1 健康保険証を持たずに受診し、療養費を申請するときの添付書類「診療報酬明細書(レセプト)」について

 病院で費用を精算した際に、「領収証」と「診療明細書」を受け取りました。「診療明細書」は、療養費の申請に必要な「診療報酬明細書(レセプト)」の代わりに添付書類として使用できますか。

A1
 「診療明細書」は、「診療報酬明細書(レセプト)」ではありません。記載内容が異なるため、代用することができません。「療養費」を申請する際は、必ず医療機関で「診療報酬明細書(レセプト)」の発行を依頼し、添付してください。

Q2 健康保険証を持たずに受診し、病院と院外の調剤薬局を利用したときの療養費の申請について

 病院で発行された処方箋を持参し、調剤薬局で支払をしました。「療養費」の申請書は病院分と調剤薬局分の2枚作成が必要ですか。

A2
 申請書は1枚で、病院と調剤薬局それぞれの領収書、診療報酬明細書(レセプト)を添付してください。

Q3 健康保険証を持たずに受診し、療養費を申請するときの申請書の作成について

 2月と3月に同じ病院に妻と子どもが受診しました。申請書は何枚必要ですか。

A3
 月別、受診者別、医療機関別(入院・外来別)でそれぞれ申請書の作成が必要です。この場合、2月の妻分・2月の子分、3月の妻分・3月の子分で計4枚の申請書が必要です。

ページ先頭に戻る

TJK加入前の健康保険証を使用してしまったとき

Q1 TJK加入前の健康保険証を使用してしまった場合は

 TJKに加入した日以降に、以前の健康保険組合の健康保険証を使用してしまい、以前の健康保険組合から医療費の返還を求められました。どのような手続きを行えばよいですか。

A1
 健康保険証は手元にあればいつでも使用できるわけではないため、TJKに加入した日以降はTJKの健康保険証を使用してください。誤って以前の健康保険証を使用した場合は、以前の健康保険組合が立て替えた医療費を返還し、TJKへ「療養費」として請求してください。詳しい手続きはこちらを参照ください。

Q2 TJK加入前の健康保険証を使用してしまい、療養費を申請する際の添付書類について

 以前の健康保険組合に返還した際に送付された「領収証」の他に、医療機関を受診した際に医療機関の窓口で交付された「領収書」や「診療明細書」は提出が必要ですか。

A2
 医療機関の窓口で交付された「領収書」や「診療明細書」は提出する必要がありません。以前の健康保険組合へ7割または8割を返金したことが確認できる「領収証」と「診療報酬明細書(レセプト)」を提出してください。返還したにも関わらず「診療報酬明細書(レセプト)」が郵送されない場合は、別途、発行依頼の手続きが必要な場合がありますので、以前の健康保険組合へお問い合わせのうえ交付を受けてください。

ページ先頭に戻る

治療用装具をつくったとき

Q1 ドラッグストアで購入した装具の費用について

 膝痛のため、ドラッグストアでサポーターを購入しました。「療養費」としてTJKへ請求することができますか。

A1
 「療養費」として請求ができるのは、「医師が治療のために必要と認め、医師の証明書に基づいて作成」した装具に限ります。医師の指示によらずご自身の判断で購入された装具の費用は請求することができません。

Q2 装具を複数作成した場合に療養費の申請はできるのか

 室内用と屋外用で使用するため、同じ装具を2つ作成しました。2つとも「療養費」としてTJKへ請求することができますか。

A2
 「療養費」としてTJKへ請求ができるのはあくまで「医師が治療のために必要と認め、医師の証明書に基づき作成」した装具の費用に限ります。利便性を考慮し複数作成した場合に、複数個の費用を「療養費」として請求することはできません。この場合、「療養費」として支給されるのは1つ分となるため、実費と支給額に生じた差額は自己負担となります。

Q3 装具を作成し直したときの療養費の再申請について

 以前作成した装具が古くなったため、つくり直しました。再度「療養費」として請求することができますか。

A3
 以前「療養費」として支給を受けたものと同じ装具を再度つくった場合、「療養費」の支給基準に基づいて定められた使用年数の経過後であれば、再申請が認められています。使用年数については年齢や装具の種類により異なりますので詳しくはTJKへお問い合わせください。

ページ先頭に戻る

小児の治療用眼鏡をつくったとき

Q1 小児の治療用眼鏡をつくったときの療養費の再申請について

 治療用眼鏡を購入し「療養費」の支給を受けましたが、すぐに破損してしまい、3ヵ月で再作成しました。ホームページに掲載されている「使用年数」を経過していないのですが、再度「療養費」としてTJKへ請求することができますか。

A1
 いかなる理由があっても使用年数を経過していない場合は再度「療養費」として請求することはできません。使用年数を経過せずに作成した眼鏡の費用は全額が自己負担となります。

Q2 小児の治療用眼鏡を作成したときの療養費の支給額について

 フレームをオーダーメイドで作成し、眼鏡の作成費用が5万円でした。「療養費」として支給されるのは5万円の7割または8割の金額ですか。

A2
 「療養費」の対象となる治療用眼鏡の給付額には上限額があり、38,902円(令和元年9月30日購入分までは38,461円)です。眼鏡の作成費用が上限額を超えた場合であっても、年齢により上限額の7割または8割相当額の支給となるため、高価な眼鏡を作成した場合の実費と上限額との差額は自己負担となります。

Q3 小児の治療用眼鏡をつくったときの療養費の対象病名とは

 「近視」と「乱視」で眼鏡を作成しました。「療養費」としてTJKへ請求することができますか。

A3
 治療用眼鏡は対象病名のみ請求することができます。「弱視」「斜視」「先天性白内障術後の屈折矯正」以外は対象外であるため、「近視」「乱視」のみの場合は請求することができません。

ページ先頭に戻る

はり・灸の施術を受けたとき

Q 健康保険ではり・灸にかかる場合は

 健康保険ではり・灸にかかる場合も、柔道整復師の施術を受けるときのように、何か条件がありますか。

A
 健康保険を使ってはり・灸の施術を受けるときは、医師の同意を得て施術を受けることになります。主として慢性病で「保険医療機関等で療養の給付を受けても所期の効果が得られなかったもの、または今までに受けた治療の経過からみて治療効果があらわれていない」場合に、はり・灸の施術を行うことにより、治療上の効果が得られると医師が認めた場合、6ヵ月を限度としてかかることができます。

ページ先頭に戻る

接骨院・整骨院で施術を受けるとき

Q 健康保険証が使用できないケース(例:肩こり、腰痛など)で接骨院・整骨院にかかる場合は

 デスクワークで肩こりがひどいため、マッサージを受けようと整骨院へ行きました。肩こりであることは施術師へ説明しましたが、健康保険証を見せるよう言われ、会計は3割負担で済ませてしまいました。何かTJK連絡をしたほうが良いでしょうか。

A
  接骨院・整骨院で健康保険証が使用できるケースは限られており、「急性・亜急性の打撲・捻挫・挫傷(肉離れ)・骨折・脱臼」の場合のみです。今回の「肩こり」はいずれにも当てはまりませんから、健康保険証を使用することができません。施術師へ再度、痛みの原因を伝え全額自費で支払いましょう。3割負担のままにしておくと、後日TJKの調査によりみなさまからTJKが負担した施術費用(総額の7~8割)をご返金いただく場合があります。
 長期的に施術を受けたのちに以上のことが判明すると、高額な費用を返金しなければならなくなりますので、早めに自費での支払へ切り替えるようにしましょう。

ページ先頭に戻る

保険給付について

Q1 「保険給付」について

 保険給付とは何ですか。病気やケガをしたとき、いつでも対象となるのですか。

A1
 TJKのような健康保険組合は業務外の病気やケガ、または出産や死亡の際に「保険給付」を行います。
 保険給付には「現物給付」と「現金給付」があります。現物給付とは医療機関で健康保険証を提示して受ける治療行為のことです。健康保険証を提示することによりみなさまの窓口負担額は3割または2割(年齢や所得により異なる)となりますが、残りの7割または8割は医療機関からの請求によりTJKが負担します。
 また現金給付とは、医療機関の窓口で負担した金額が一定額以上であったときに、みなさまの負担額に対してTJKから給付金をお支払いするものです。他に出産や病気などで仕事を休んだときの休業補償や、出産費用・葬儀費用の補助としての給付も行っています。

Q2 「保険医療機関」以外で受診をした場合について

 登山中に体調を崩し、山小屋に併設されていた季節開設の診療所で受診しました。健康保険証を提示したにも関わらず、10割負担となりました。なぜでしょうか。

A2
 その診療所が健康保険を取り扱っている「保険医療機関」ではなかったためです。保険医療機関以外でやむを得ず受診し10割負担となった場合は、費用を立て替えたのちTJKへ「療養費」としてご請求ください。健康

ページ先頭に戻る

TJK独自のメリット「付加給付」

Q1 付加給付について

 付加給付とは何ですか。

A1
 健康保険法に基づき、全国どの健康保険組合へ加入していても一律で受けられる給付を「法定給付」といいます。
 法定給付の他にTJKが独自に支給する給付を「付加給付」といい、手厚い給付制度となっています。TJKではみなさまの生活を守るため、可能な限り高いレベルの付加給付制度を維持するよう努めています。

Q2 付加給付はどのような場合に支給されるか

 付加給付はどのような場合に支給されますか。

A2
 病気やケガで医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払ったときや、医療費を立て替え払いしたとき、また出産や死亡の際に支給されます。詳細は「解説」を参照ください。

Q3 付加給付の申請手続きについて

 付加給付の支給を受けるためには申請手続きが必要ですか。

A3
 TJKでは、病気やケガをしたときの「付加金」については自動払でお支払しているため、申請手続きは必要ありません。
 ただし、自動払の対象とならない方は申請手続きが必要です。詳細は「手続き方法」を参照ください。

Q4 付加給付の名称について

 TJKから給付金が支給され、受診した年月とともに「一部負担還元金」と印字された給付金支給決定通知書を受け取りました。「一部負担還元金」とは何でしょうか。

A4
 「一部負担還元金」は、被保険者本人が病気やケガにより医療機関の窓口で支払った医療費に対し支給される付加給付です。

Q5 付加給付の自動払について(1)

 会社を経由してTJKの給付金が支給されました。申請手続きを行っておりませんが、なぜ支給されたのでしょうか。

A5
 TJKでは、病気やケガをしたときの「付加金」については自動払でお支払しているため、申請手続きは必要ありません。
 ただし、自動払の対象とならない方は申請手続きが必要です。詳細は「手続き方法」を参照ください。

Q6 付加給付の自動払について(2)

 付加給付は自動払となるため申請手続きは不要であると説明を受けました。いつ頃、どのように支給されますか。

A6
 会社の給付金専用口座へ、おおむね受診月の3ヵ月後に自動払されます。その後、会社からみなさまへ給付金を振り分けていただいております。「給付金支給決定通知書」は支給日以降、会社へ郵送しますので会社からお受け取りください。

Q7 医療費助成を受けている場合の届出について

 TJKの給付金は自動払で支給されると聞きましたが、自治体から医療費助成を受けているため医療機関の窓口では医療費を負担しておりません。届出が必要でしょうか。

A7
 国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ届出をお願いします。
 助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

ページ先頭に戻る

医療費が高額になったとき(高額療養費・付加金)

Q1 医療費が高額になった場合の申請手続きについて

 医療費が高額になった場合は申請書を提出する必要がありますか。

A1
 TJKでは「高額療養費・付加金」を自動払でお支払しているため、申請手続きは不要です。おおむね受診月の3ヵ月後に会社の給付金専用口座へお振込みしますので、会社からお受け取りください。
 ただし、自動払の対象でない方は申請手続が必要です。手続き方法を参考に申請してください。

Q2 医療費助成を受けている場合の届出について

 医療費助成を受けているため、医療機関の窓口では自己負担がありません。TJKへ届出が必要ですか。

A2
 国や自治体から医療費助成を受けており、自己負担の全部または一部が助成されている方はTJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証(写し)を添えてご提出ください。助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

ページ先頭に戻る

医療費が高額になったとき(限度額適用認定証)

Q1 限度額適用認定証の申請方法について(1)

 限度額適用認定証を申請するよう医療機関から案内を受けました。どのように申請をしたらよいですか。

A1
 TJKのホームページから申請書を印刷し、郵送または組合窓口へ提出してください。詳しくは手続き方法を参照ください。

Q2 限度額適用認定証の申請方法について(2)

 会社を経由して提出する必要がありますか。

A2
 会社を経由せずに被保険者から直接TJKへ申請していただけます。

Q3 限度額適用認定証を申請する際の添付書類について

 添付書類を用意する必要がありますか。

A3
 申請書のみで添付書類は不要です。ただし、被保険者が低所得者のため「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請する場合は非課税証明書(発行日が3ヵ月以内の原本)の添付が必要です。詳しくは手続き方法を参照ください。

Q4 申請から交付までにかかる日数について

 申請書を提出してからどのくらいの期間で交付されますか。

A4
 組合窓口で申請した場合は、当日窓口でお渡しします。ただし、被保険者以外の代理人が受け取る場合で、委任状欄への記入・捺印がなかったり、代理人の身分証明書の提示がないときは窓口でのお渡しができないため郵送による申請と同様の取り扱いとなります。
 郵送で申請した場合は、TJKで申請書を受理したのち2~3日(営業日)以内に、簡易書留郵便で発送するため、提出から1週間程度での到着目安となります。送付先はご自宅または申請書に記載した送付希望先となります。 

Q5 入院後の申請手続きについて

 緊急で入院したため、入院後に医療機関から限度額適用認定証を作成するよう案内を受けました。約1ヵ月程度入院する見込みですが、これから限度額適用認定証の申請を行うことができますか。

A5
 限度額適用認定証は医療費が高額になることが見込まれるときに事前にTJKへ申請していただきますが、医療機関から入院後に指示があった場合はすみやかに申請してください。提出から1週間程度での到着目安となります。なお、送付先はご自宅宛ですが医療機関への直接送付を希望する場合は申請書の「送付希望先」欄に医療機関の所在地・名称、入院をしている病棟番号・部屋番号・氏名を記入してください。あらかじめ医療機関の了解を取り、ご記入ください。

Q6 同じ月に2つの医療機関で入院した場合について

 入院後、転院したため同じ月に2つの医療機関に入院しました。限度額適用認定証を医療機関の窓口へ提示すると「自己負担限度額」までの支払で済むとのことですが、複数の医療機関で入院した場合はどのように計算されますか。

A6
 「自己負担限度額」は診療報酬明細書(レセプト)1件ごとに実際にかかった「総医療費」をもとに計算します。診療報酬明細書(レセプト)は人ごと・月ごと・医療機関ごと(医科・歯科、入院・外来別)であるため、複数の医療機関で入院をした場合は医療機関ごとに「自己負担限度額」までのお支払が必要となります。

Q7 複数の医療機関で医療費が高額になる見込みがある場合

 複数の医療機関で医療費が高額になる見込みです。限度額適用認定証は複数枚作成する必要がありますか。

A7
 限度額適用認定証は、医療機関へ提示後に返却されますので1枚作成すれば有効期限内は何度も使用することができます。複数枚作成する必要はありません。

Q8 限度額適用認定証の返却について

 限度額適用認定証の期限が切れたが、どうすればよいですか。

A8
 限度額適用認定証は破棄せずTJKにご返却ください。継続して使用する場合は返却とともに再度申請書を提出してください。

Q9 区分変更の申請書について

 「区分変更に伴う限度額適用認定申請書」という書類が自宅に届きました。提出が必要ですか。

A9
 限度額適用認定証にはみなさまの所得区分「ア~オ」のいずれかが印字されています。すでに交付をしている方で、会社の給与額の変更等に伴い所得区分が変更された方には「区分変更に伴う限度額適用認定申請書」を郵送します。所得区分変更後も限度額適用認定証を使用する予定がある方は、旧証を返却いただくとともにTJKへ申請書をご提出ください。

ページ先頭に戻る

高額療養費の特例(特定疾病療養受療証)

Q1 特定疾病療養受療証の申請手続きについて

 特定疾病療養受療証を申請するよう医療機関から案内を受けました。どのように申請をしたらよいですか。

A1
 TJKのホームページから申請書を印刷し、郵送または組合窓口へ提出してください。詳しくは手続き方法をご参照ください。

ページ先頭に戻る

海外の医療機関で受診したとき(海外療養費)

Q1 海外旅行中に病気になった場合の「海外療養費」の請求について

 海外旅行中に病気になったため、現地の医療機関を受診し医療費を全額自己負担しました。「海外療養費」を請求することができますか。

A1
 「海外療養費」を請求することができます。手続き方法を参考にお手続きください。

Q2 海外出張中にケガをした場合の「海外療養費」の請求について

 海外出張中にホテルから会社へ向かう途中でケガをしました。現地の医療機関で医療費を全額自己負担したため、「海外療養費」を請求することができますか。

A2
 業務上や通勤途上の災害による病気やケガは、日本国内と同様に健康保険の対象外です。お勤めの事業所を管轄する労働基準監督署へお問い合わせください。

Q3 治療のために海外へ渡航した場合の「海外療養費」の請求について

 海外で治療を受けるために渡航しました。現地の医療機関で医療費を全額自己負担しましたが、「海外療養費」を請求することができますか。

A3
 治療を目的として海外へ渡航し、治療を受けた場合は健康保険の対象外です。医療費は全額自己負担となります。

Q4 診療内容明細書(様式A)と領収明細書(様式B)について

 診療内容明細書(様式A)と領収明細書(様式B)を持たずに海外へ渡航し、やむを得ず海外の病院で診療を受けました。「海外療養費」を請求することはできますか。

A4
 診療内容明細書(様式A)、領収明細書(様式B)は日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を算出するために必要な書類で、現地の医師に証明を依頼する必要があります。書類が用意できない場合は「海外療養費」を請求することはできないため、帰国後に現地の医師へ証明を依頼することが現実的に困難であるときは、事前に印刷し渡航先へ持参してください。

Q5 民間の海外旅行保険から保険金が給付される場合について

 民間の海外旅行保険に入っていたため、保険会社から保険金が給付されました。併せて「海外療養費」を請求することはできますか。

A5
 民間の海外旅行保険から保険金が給付される場合であっても「海外療養費」を請求することができます。
 手続き方法はこちらをご参照ください。

ページ先頭に戻る

自己負担額が公費負担となるとき

Q1 公費負担の医療について

 公費負担の医療の対象であるかわかりません。どこへ問い合わせればよいでしょうか。

A1
 年齢、病気の種類、患者の状態等によりさまざまな公費負担による医療費助成があります。対象と思われる方は、内容に応じて主治医またはお住まいの自治体窓口などへお問い合わせください。

Q2 自治体から医療費助成を受けている場合の届出について

 自治体から医療費助成を受けています。TJKへ届出は必要ですか。

A2
 TJKへ「医療費助成制度該当届」に医療証(写し)を添えてご提出ください。TJKではみなさまが医療機関の窓口で健康保険証を提示して医療費を支払った場合に、その医療費が一定額以上であると「高額療養費・付加金」をお支払いします。
 「高額療養費・付加金」は基本的にみなさまから申請をいただかずTJKから会社へ自動払しております。「公費負担」により自己負担の全部または一部が助成されている方は、助成内容を確認しTJKからの自動払の全部または一部を停止します。
 医療費助成を受けているにも関わらずTJKから重複して給付金を受けた場合は、支給した給付金をご返金いただくこととなるため必ずご提出ください。

ページ先頭に戻る